Cuidados Paliativos para Enfermagem: Princípios, objetivos e elegibilidade na prática assistencial

O que são Cuidados Paliativos na perspectiva da Enfermagem

Na prática da enfermagem, cuidados paliativos são uma abordagem assistencial ativa e contínua voltada a identificar precocemente necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais relacionadas a uma condição ameaçadora da vida, com foco em aliviar sofrimento e promover qualidade de vida. Não se trata de “desistir” do tratamento: trata-se de cuidar de forma proporcional, centrada na pessoa, alinhando intervenções ao que é importante para o paciente e sua família.

Na rotina, isso significa que a enfermagem observa, avalia, intervém e coordena ações para reduzir sintomas, apoiar decisões, fortalecer vínculos e garantir continuidade do cuidado entre setores (ambulatório, internação, UTI, atenção domiciliar e atenção básica), respeitando valores, cultura e preferências.

Princípios e objetivos na prática assistencial

Objetivos clínicos (o que buscamos aliviar e preservar)

• Alívio do sofrimento: reconhecer e tratar dor, dispneia, náuseas, ansiedade, delirium, fadiga, prurido, constipação, entre outros, com reavaliação frequente.
• Qualidade de vida: priorizar funcionalidade possível, sono, alimentação segura, mobilidade, autonomia e participação em atividades significativas.
• Conforto: ajustar ambiente, posicionamento, higiene, controle de sintomas e medidas não farmacológicas, evitando procedimentos desproporcionais.
• Dignidade: preservar privacidade, respeito, escuta e escolhas; evitar comunicação brusca e condutas que aumentem sofrimento sem benefício claro.

Objetivos relacionais (como cuidamos das relações e do percurso)

• Apoio à família e cuidadores: orientar sobre sintomas, sinais de alerta, manejo em casa, sobrecarga do cuidador e rede de suporte.
• Comunicação efetiva: traduzir informações, checar compreensão, facilitar alinhamento de expectativas e registrar preferências.
• Continuidade do cuidado: garantir transições seguras (alta, transferência, referência/contrarreferência), com plano claro e contatos de apoio.

Elegibilidade: como identificar necessidades paliativas no cotidiano

Na enfermagem, “elegibilidade” é entendida como presença de necessidades paliativas, e não apenas prognóstico de curto prazo. A identificação pode ocorrer em qualquer ponto da trajetória da doença, inclusive junto a terapias modificadoras da doença.

Sinais práticos que sugerem necessidades paliativas

• Declínio funcional: redução progressiva de mobilidade, autocuidado, alimentação, comunicação; maior tempo acamado; quedas frequentes.
• Sintomas persistentes ou refratários: dor difícil controle, dispneia recorrente, náuseas/vômitos persistentes, ansiedade intensa, delirium, sofrimento existencial.
• Internações repetidas: múltiplas idas ao pronto atendimento, reinternações em curto intervalo, uso recorrente de UTI sem recuperação sustentada.
• Fragilidade e multimorbidade: idosos frágeis, perda de peso, sarcopenia, polifarmácia, vulnerabilidade social, demência avançada.
• Doença ameaçadora da vida: câncer avançado, insuficiência cardíaca/renal/hepática avançadas, DPOC grave, doenças neurológicas progressivas, HIV avançado, entre outras.
• Sofrimento familiar/cuidadores: exaustão, conflitos, dificuldade de adesão por falta de suporte, dúvidas persistentes sobre metas de cuidado.
• Incerteza clínica relevante: equipe com dificuldade de definir objetivos, tratamentos com benefício duvidoso ou desproporcionais ao estado global.

Perguntas-gatilho para triagem rápida (uso à beira-leito)

• “Eu me surpreenderia se este paciente morresse nos próximos 12 meses?” Se a resposta for “não”, acende alerta para avaliação paliativa mais estruturada.
• “O que mais está causando sofrimento hoje?” Ajuda a priorizar intervenção imediata.
• “Quais perdas funcionais ocorreram nas últimas semanas/meses?” Indica trajetória de declínio.
• “Há internações repetidas ou sintomas que não estabilizam?” Sinaliza necessidade de plano integrado.

Passo a passo prático: triagem, avaliação e encaminhamento na rede

1) Reconhecer e registrar sinais de necessidade paliativa

• Durante admissão, evolução de enfermagem e passagem de plantão, registrar: funcionalidade (capacidade de autocuidado), sintomas predominantes, frequência de crises, internações recentes, suporte familiar e vulnerabilidades.
• Descrever com dados observáveis (ex.: “dispneia aos mínimos esforços, fala entrecortada, SpO2 oscilante; dor 8/10 apesar de analgesia prescrita; perda de 6 kg em 2 meses; 3 internações em 60 dias”).

2) Fazer uma avaliação inicial estruturada (foco em necessidades)

Organize a avaliação em quatro dimensões, para não restringir o cuidado ao sintoma físico:

• Físico: intensidade e impacto dos sintomas, efeitos adversos, sono, apetite, eliminação, integridade da pele, risco de aspiração, mobilidade.
• Psicológico: ansiedade, humor, medo, sofrimento, delirium, confusão, risco de autoagressão.
• Social: cuidador disponível, condições de moradia, acesso a transporte/medicação, recursos financeiros, rede de apoio.
• Espiritual/existencial: sentido, esperança, valores, crenças, necessidades de apoio religioso/espiritual (conforme preferência do paciente).

3) Identificar prioridades imediatas e iniciar medidas de conforto

• Implementar intervenções não farmacológicas: posicionamento para dispneia, higiene oral, cuidados com pele, ambiente calmo, técnicas simples de relaxamento, orientação de rotina de sono.
• Checar prescrição e comunicar necessidade de ajuste quando houver sintoma não controlado (ex.: dor persistente, náusea refratária, agitação).
• Reavaliar resposta em intervalos curtos e documentar.

4) Acionar a equipe e alinhar metas de cuidado

• Comunicar ao enfermeiro responsável e ao médico assistente quando houver sinais de declínio, sintomas refratários ou reinternações frequentes.
• Sugerir discussão de metas: o que é prioridade para o paciente (ex.: “ficar sem dor”, “não ser entubado”, “voltar para casa”, “ver a família”).
• Solicitar avaliação de outros profissionais conforme necessidade: psicologia, serviço social, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, capelania/assistência espiritual.

5) Encaminhar para cuidados paliativos (consultoria ou equipe de referência)

O encaminhamento deve ser objetivo e baseado em necessidades. Um modelo prático de solicitação inclui:

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• Motivo: “dor refratária”, “dispneia recorrente”, “declínio funcional acelerado”, “planejamento de alta complexa”, “conflito familiar sobre objetivos”.
• Resumo clínico: diagnóstico, estágio/gravidade, tratamentos em curso, eventos recentes.
• Sintomas e impacto: intensidade, frequência, o que já foi tentado.
• Contexto social: cuidador, barreiras, risco de abandono terapêutico.
• Questões para a equipe paliativa: controle de sintomas, comunicação de metas, plano de alta, suporte ao cuidador.

6) Planejar continuidade e transições de cuidado

• Antes da alta/transferência, garantir: lista de sintomas-alvo, plano de medicações, orientações ao cuidador, sinais de alerta, contatos e retorno.
• Quando possível, articular referência/contrarreferência com atenção básica, atenção domiciliar e ambulatórios, descrevendo necessidades e plano.
• Registrar preferências e decisões no prontuário de forma clara para reduzir retrabalho e evitar condutas incoerentes em novas admissões.

Papéis centrais da Enfermagem em cuidados paliativos

Avaliação contínua e reavaliação de sintomas

A enfermagem é frequentemente quem percebe primeiro a piora clínica e o sofrimento. Isso envolve monitorar sintomas ao longo do dia, avaliar resposta às intervenções e reconhecer padrões (por exemplo, dispneia que piora ao deitar, dor que aumenta em procedimentos, agitação noturna sugerindo delirium).

Coordenação do cuidado e integração entre serviços

• Organizar informações essenciais para a equipe multiprofissional.
• Facilitar comunicação entre turnos e setores (pronto atendimento, enfermaria, UTI, domicílio).
• Garantir que o plano de cuidado seja executável (medicações disponíveis, cuidador treinado, equipamentos necessários).

Advocacy do paciente (defesa de direitos e preferências)

• Garantir que a voz do paciente seja considerada, especialmente quando há vulnerabilidade, confusão ou pressão familiar.
• Alertar sobre procedimentos potencialmente desproporcionais ao objetivo de cuidado definido.
• Promover consentimento informado e comunicação compreensível, checando entendimento (“pode me dizer com suas palavras o que foi combinado?”).

Educação do paciente e da família

Ensinar manejo de sintomas e cuidados cotidianos reduz crises e reinternações. Exemplos práticos:

• Orientar posicionamento e economia de energia para dispneia.
• Ensinar sinais de desidratação, constipação e efeitos adversos comuns de medicamentos.
• Treinar cuidados com pele e prevenção de lesões por pressão.
• Preparar o cuidador para uso seguro de dispositivos (oxigênio, sondas, curativos), quando aplicável.

Diferenciações essenciais na prática: paliativo, fim de vida e terapias modificadoras

Cuidados paliativos ≠ cuidado de fim de vida

Cuidados paliativos podem e devem ser iniciados precocemente, desde o diagnóstico de uma condição ameaçadora da vida, quando há sofrimento ou risco de declínio. Já o cuidado de fim de vida é um recorte dentro dos cuidados paliativos, aplicado quando a pessoa está em fase de últimos dias/semanas, com foco ainda maior em conforto, controle de sintomas e apoio intensivo à família.

Cuidados paliativos ≠ “parar tratamento”

Terapias modificadoras da doença (quimioterapia, diálise, antibióticos, ventilação não invasiva, cirurgias) podem ser mantidas, ajustadas ou suspensas conforme benefício, carga e objetivos do paciente. A enfermagem contribui ao observar efeitos adversos, tolerância, impacto funcional e sofrimento associado, levando dados concretos para discussão de proporcionalidade.

Integração precoce: como isso aparece no dia a dia

• Paciente com insuficiência cardíaca avançada e múltiplas internações: iniciar plano de controle de dispneia, educação do cuidador, alinhamento de metas e encaminhamento para equipe paliativa, mesmo com otimização medicamentosa em curso.
• Paciente oncológico em quimioterapia com dor e náuseas persistentes: cuidados paliativos atuam no controle de sintomas e suporte familiar sem interromper necessariamente a terapia antineoplásica.
• Idoso frágil com demência avançada e perda funcional: foco em conforto, prevenção de complicações, decisões proporcionais e suporte ao cuidador, com articulação com atenção básica/domiciliar.

Roteiro de documentação de enfermagem (modelo prático)

Um registro claro facilita encaminhamentos e continuidade. Exemplo de estrutura:

Necessidades paliativas identificadas: ( ) declínio funcional ( ) sintomas refratários ( ) reinternações ( ) fragilidade ( ) suporte familiar insuficiente  Outros: ________
Sintomas principais e intensidade: Dor __/10; Dispneia (leve/moderada/intensa); Náusea; Ansiedade; Delirium; Outros.
Impacto funcional: alimentação (preservada/reduzida); mobilidade (independente/assistida/acamada); autocuidado (independente/parcial/total).
Intervenções realizadas: posicionamento, higiene, medidas não farmacológicas, orientações, monitorização.
Resposta: melhora parcial/sem melhora/piora (descrever).
Comunicações/encaminhamentos: médico assistente informado às __h; solicitada avaliação de CP; acionado serviço social/psicologia.
Preferências/valores relatados: ________ (quando disponível).
Plano de continuidade: orientações ao cuidador, sinais de alerta, retorno/contatos, referência para rede.