Cuidados Paliativos para Enfermagem: Avaliação integral e plano de cuidados centrado na pessoa

Conceito de avaliação integral e plano de cuidados centrado na pessoa

A avaliação integral em cuidados paliativos é um processo clínico estruturado e contínuo que busca compreender a pessoa para além do diagnóstico: sintomas e sinais (dimensão física), sofrimento emocional, rede de apoio e condições sociais, necessidades espirituais/existenciais e nível funcional. O objetivo é identificar problemas prioritários e construir, junto com o paciente e família, um plano de cuidados individualizado com metas mensuráveis, revisáveis e alinhadas a valores e preferências.

Na enfermagem, essa avaliação se traduz em: escuta qualificada, mensuração de sintomas com instrumentos padronizados, identificação de riscos (queda, delirium, lesão por pressão, efeitos adversos de medicamentos), e coordenação do cuidado com a equipe multiprofissional e entre turnos/pontos de atenção.

Passo a passo prático: como conduzir a avaliação multidimensional

1) Preparação e ambiente

• Garanta privacidade, reduza ruídos, posicione-se ao nível do olhar e verifique se o paciente usa óculos/aparelho auditivo quando necessário.
• Defina quem participa: paciente (sempre que possível), familiar/cuidador principal e, se indicado, outro membro da equipe.
• Explique o propósito: “Quero entender como você está em várias áreas para planejarmos cuidados que façam sentido para você”.
• Combine tempo e pausas: fadiga e dispneia podem exigir entrevistas curtas e fracionadas.

2) Identificação rápida de prioridades (triagem inicial)

Antes de aprofundar, faça uma triagem para detectar urgências e sofrimento intenso.

• Sinais de alerta: dor intensa (≥7/10), dispneia importante, agitação, risco de queda, sangramento, rebaixamento de consciência, delirium, sofrimento emocional grave, risco de autoagressão.
• Pergunta-chave: “O que está mais difícil para você hoje?”
• Se houver urgência, intervenha e comunique a equipe imediatamente, retomando a avaliação completa após estabilização.

3) Coleta de história focada em sintomas (dimensão física)

Use um roteiro consistente para não perder informações essenciais. Uma estrutura prática é: sintoma principal → caracterização → impacto → gatilhos/alívio → tratamentos prévios → efeitos adversos.

3.1 Dor (exemplo de roteiro)

• Localização e irradiação.
• Início, duração, padrão (contínua/intermitente), piora noturna.
• Qualidade (queimação, pontada, pressão), intensidade (escala numérica 0–10).
• Fatores de piora/alívio (movimento, alimentação, posição, medicação).
• Impacto: sono, mobilidade, humor, apetite, autocuidado.
• Tratamentos já usados e resposta (analgésicos, adjuvantes, medidas não farmacológicas).
• Sinais de dor neuropática (choques, formigamento, alodinia) e dor total (componentes emocional/social/espiritual).

3.2 Outros sintomas frequentes a rastrear

• Dispneia (em repouso/esforço), tosse, secreções.
• Náuseas/vômitos, constipação/diarreia, anorexia, disfagia.
• Fadiga, fraqueza, insônia.
• Prurido, feridas, lesão por pressão.
• Confusão, sonolência, delirium, efeitos de opioides/sedativos.
• Eliminação urinária, retenção, dor ao urinar.

4) Revisão de medicações e segurança medicamentosa

A reconciliação medicamentosa é parte central do plano, pois muitos sintomas são efeitos adversos, interações ou uso inadequado.

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• Liste todos os medicamentos: prescritos, “se necessário”, fitoterápicos, suplementos, gotas, pomadas.
• Verifique: dose, horário, via, adesão, quem administra, estoque em casa, dificuldades (deglutição, custo, confusão).
• Identifique riscos: duplicidade terapêutica, sedação excessiva, constipação por opioide sem laxativo, antieméticos sem indicação clara, benzodiazepínicos em idosos com quedas, anticolinérgicos e delirium.
• Registre alergias e reações adversas prévias.
• Checar “medicação de resgate” para sintomas episódicos (dor irruptiva, dispneia, náusea) e se o paciente sabe quando usar.

5) Comorbidades e trajetória clínica

• Principais diagnósticos e complicações recentes (infecções, internações, quedas, exacerbações).
• Função renal/hepática quando disponível (impacta doses e escolha de fármacos).
• Dispositivos e cuidados associados: cateteres, ostomias, oxigenoterapia, gastrostomia, curativos complexos.
• Riscos de eventos: trombose, sangramento, aspiração, hipoglicemia.

6) Dimensão emocional (psicológica)

Investigue sofrimento emocional como parte do cuidado, sem pressupor que “é normal” e sem reduzir a pessoa ao diagnóstico.

• Perguntas úteis: “Como tem sido seu humor na maior parte dos dias?” “O que mais preocupa você?” “Tem se sentido sem esperança?”
• Rastreie ansiedade, depressão, medo de sufocar/dor, irritabilidade, luto antecipatório.
• Observe sinais: choro fácil, hipervigilância, insônia, queixas somáticas persistentes.
• Identifique fatores de proteção: vínculo familiar, fé, sentido de vida, estratégias de enfrentamento.

7) Dimensão social e contexto familiar

• Quem mora com o paciente? Quem é o cuidador principal? Há revezamento?
• Condições do domicílio: escadas, banheiro, ventilação, espaço para cama, acesso a transporte.
• Recursos: renda, benefícios, acesso a medicações, alimentação, equipamentos (cadeira de rodas, colchão pneumático).
• Dinâmica familiar: conflitos, sobrecarga do cuidador, comunicação sobre a doença.
• Preferências de local de cuidado (domicílio, instituição, hospital) e viabilidade prática.

8) Dimensão espiritual/existencial

Espiritualidade não se limita a religião; envolve sentido, propósito, esperança, reconciliações e valores. A enfermagem pode avaliar necessidades e acionar suporte apropriado.

• Perguntas abertas: “O que dá força para você?” “Há algo que esteja tirando sua paz?” “Você gostaria de apoio religioso/espiritual?”
• Identifique sofrimento espiritual: culpa, desesperança, perda de sentido, medo do processo de morrer, necessidade de perdão.
• Respeite crenças e rituais; registre preferências relevantes (visitas, objetos, práticas).

9) Dimensão funcional e segurança

A funcionalidade orienta metas realistas e o nível de suporte necessário.

• Capacidade para autocuidado: banho, vestir-se, alimentação, transferências, continência.
• Mobilidade e risco de quedas; necessidade de dispositivos de apoio.
• Integridade cutânea: risco de lesão por pressão, hidratação da pele, dor em proeminências ósseas.
• Deglutição e risco de aspiração; fadiga ao se alimentar.
• Cognição: atenção, orientação, flutuação (sugestiva de delirium).

10) Preferências, valores e tomada de decisão

Essa etapa conecta avaliação e plano. O foco é compreender o que é “qualidade de vida” para aquela pessoa.

• Preferências: o que aceita/não aceita em termos de intervenções (ex.: punções repetidas, internações frequentes, sedação, alimentação por sonda).
• Valores: autonomia, estar em casa, não sentir dor, estar lúcido, estar com a família, cumprir um objetivo significativo.
• Representante/decisor substituto: quem a pessoa confia para decidir se ela não puder.
• Metas de curto prazo: “dormir melhor”, “conseguir sentar para refeições”, “reduzir falta de ar ao falar”.

Instrumentos úteis na prática (mensuração e acompanhamento)

Dor

• Escala Numérica (0–10) ou Escala Visual Analógica.
• Escala de Faces (quando dificuldade de comunicação).
• Para pacientes não comunicativos: escalas observacionais (ex.: PAINAD, quando aplicável no serviço).

Dispneia

• Escala Numérica de dispneia (0–10) em repouso e ao esforço.
• mMRC (Medical Research Council modificada) para limitação por falta de ar (útil em acompanhamento).

Ansiedade e depressão

• HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) quando disponível e apropriado.
• Escala numérica de ansiedade (0–10) para monitoramento rápido por turno.

Sintomas múltiplos

• ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) para rastrear e seguir evolução de sintomas (dor, cansaço, náusea, depressão, ansiedade, sonolência, apetite, bem-estar, falta de ar).

Funcionalidade

• PPS (Palliative Performance Scale) para performance global.
• Karnofsky (KPS) quando utilizado no serviço.
• Índices de AVD (ex.: Katz) para detalhar dependência em autocuidado.

Risco e segurança

• Braden para risco de lesão por pressão.
• Escalas de risco de queda adotadas pela instituição (ex.: Morse).

Escolha poucos instrumentos, mas use-os de forma consistente, registrando data/hora e contexto (repouso, após medicação, após intervenção).

Construção do plano de cuidados individualizado (com metas mensuráveis e revisáveis)

1) Sintetize problemas por prioridade

Após a avaliação, organize os achados em uma lista de problemas, diferenciando: problemas atuais, riscos e necessidades de suporte.

• Problemas atuais (ex.): dor 8/10, dispneia 6/10 ao falar, constipação há 4 dias, ansiedade 7/10.
• Riscos (ex.): risco de queda, risco de lesão por pressão, risco de delirium por polifarmácia/desidratação.
• Necessidades (ex.): cuidador exausto, dificuldade de acesso a medicações, necessidade de apoio espiritual).

2) Defina objetivos alinhados ao paciente (metas SMART)

Metas devem ser específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e com prazo definido. Sempre conecte a meta ao que o paciente valoriza.

3) Selecione intervenções de enfermagem e articule com a equipe

Para cada problema, descreva intervenções: não farmacológicas, farmacológicas (quando sob protocolo/prescrição), educação ao paciente/cuidador e encaminhamentos.

Exemplo 1: Dor

• Avaliar dor com escala 0–10 a cada turno e após intervenções.
• Checar prescrição de analgesia de horário e de resgate; garantir administração correta e monitorar efeitos adversos (sedação, náusea, constipação).
• Implementar medidas não farmacológicas: posicionamento, calor/frio quando indicado, ambiente calmo, técnicas de respiração/relaxamento.
• Prevenir constipação associada a opioide: monitorar hábito intestinal, hidratação conforme tolerância, comunicar necessidade de laxativo se não prescrito.
• Comunicar à equipe médica se: dor persistente >4/10 apesar de resgates, efeitos adversos limitantes, suspeita de dor neuropática, dor incidental intensa.

Exemplo 2: Dispneia

• Avaliar dispneia (0–10), frequência respiratória, uso de musculatura acessória, fala, ansiedade associada.
• Intervenções imediatas: posicionar (semi-Fowler), ventilação do ambiente, orientar respiração com lábios semicerrados, reduzir estímulos.
• Checar dispositivos: oxigênio conforme prescrição, umidificação quando indicada, ajuste de cânula/máscara, segurança do equipamento.
• Se secreções: higiene oral, aspiração quando indicada e segura, hidratação de mucosas.
• Acionar fisioterapia/terapia respiratória quando disponível; comunicar equipe médica se piora aguda, saturação em queda com sinais de desconforto, suspeita de infecção/broncoespasmo.

Exemplo 3: Ansiedade/sofrimento emocional

• Validar sentimentos e oferecer presença terapêutica; usar comunicação clara e pausada.
• Identificar gatilhos (falta de ar, dor, notícias, ambiente) e planejar redução de estímulos.
• Ensinar técnica breve: inspirar 4 segundos, expirar 6 segundos por 3–5 minutos, se tolerado.
• Encaminhar para psicologia/serviço social/assistência espiritual conforme necessidade e desejo do paciente.
• Comunicar equipe médica se ansiedade intensa com risco, insônia refratária, ou necessidade de ajuste medicamentoso.

Exemplo 4: Funcionalidade e prevenção de complicações

• Plano de mobilização segura: mudanças de decúbito, auxílio em transferências, orientação ao cuidador.
• Prevenção de lesão por pressão: avaliação Braden, superfícies de apoio, inspeção diária de pele, barreiras protetoras.
• Nutrição e hidratação: fracionar refeições, adaptar consistência, monitorar disfagia e risco de aspiração; acionar fonoaudiologia/nutrição quando disponível.

4) Planeje educação do paciente e do cuidador (com checagem de compreensão)

• Explique sinais de alerta e quando buscar ajuda (ex.: piora súbita da dispneia, dor incontrolável, confusão aguda, quedas, sangramento).
• Ensine uso correto de medicações de horário e de resgate, com exemplos de horários e registro simples.
• Oriente medidas de conforto e conservação de energia (pausas, higiene no leito, priorizar atividades significativas).
• Use a técnica do “retorno” (teach-back): peça para o cuidador repetir com suas palavras o que fará em casa.

5) Defina critérios de reavaliação e gatilhos de escalonamento

Reavaliar não é “quando der”; deve estar explícito no plano.

• Reavaliação por turno: dor, dispneia, náusea, nível de consciência, eliminação, integridade cutânea.
• Reavaliação após intervenção: por exemplo, 30–60 min após analgesia IV/SC (conforme protocolo local) ou 60–90 min após via oral.
• Gatilhos para acionar equipe: dor >4/10 persistente, dispneia com desconforto importante, delirium agudo, vômitos persistentes, constipação >72h com desconforto, sedação excessiva, quedas, sinais de infecção.
• Revisão semanal (ou conforme evolução): metas, funcionalidade (PPS/KPS), carga de sintomas (ESAS), plano de alta/continuidade.

Documentação clínica estruturada (modelo prático)

Registros claros garantem continuidade, segurança e alinhamento da equipe. Use linguagem objetiva, dados mensuráveis e resposta às intervenções.

Estrutura sugerida (SOAP adaptado para enfermagem)

S (Subjetivo): Queixa principal e impacto. Ex.: “Dor em abdome 8/10, piora ao movimentar, não dormiu.”  Ansiedade 7/10. Preferência: “Quero ficar lúcido para conversar com minha família.”
O (Objetivo): Sinais vitais, observações, escalas. Ex.: FR 28 irpm, fala entrecortada, dispneia 6/10. Braden 12. PPS 40%. Medicações em uso e última dose.
A (Avaliação): Problemas priorizados. Ex.: Dor intensa possivelmente mista; dispneia moderada; constipação provável por opioide; risco de lesão por pressão.
P (Plano): Metas SMART + intervenções + reavaliação. Ex.: Reduzir dor para ≤3/10 em 24h; administrar analgesia conforme prescrição; posicionamento; monitorar sedação; iniciar protocolo de constipação; reavaliar dor em 60 min pós-medicação; acionar médico se dor >4/10 após 2 resgates.

Checklist de qualidade do registro

• Inclui escala (0–10, ESAS, PPS etc.) com data/hora.
• Descreve intervenção realizada e resposta do paciente.
• Registra preferências/valores relevantes para decisões.
• Indica plano de reavaliação e gatilhos de comunicação.
• Evita termos vagos (“melhor”, “bem”) sem medida associada.

Articulação com a equipe multiprofissional e continuidade do cuidado

Como traduzir achados de enfermagem em solicitações objetivas

Ao comunicar a equipe, use informações mensuráveis e uma recomendação clara. Um formato útil é SBAR (Situação, Background, Avaliação, Recomendação).

S: Paciente com dor 8/10 apesar de analgesia de horário.
B: Em uso de opioide X, último resgate há 2h, constipação há 4 dias.
A: Dor persiste 7/10 após 2 resgates; sedação leve; sem vômitos.
R: Solicito reavaliação da analgesia (ajuste de dose/adição de adjuvante) e prescrição de laxativo/conduta para constipação.

Integração com áreas específicas

• Medicina: ajuste de controle de sintomas, revisão de polifarmácia, definição de condutas frente a pioras.
• Fisioterapia: técnicas para dispneia, mobilidade segura, prevenção de complicações respiratórias.
• Nutrição: adequação de consistência, estratégias para baixa ingesta, suplementação quando alinhada às metas do paciente.
• Fonoaudiologia: avaliação de disfagia e orientações para reduzir risco de aspiração.
• Psicologia: manejo de ansiedade, depressão, sofrimento, apoio ao cuidador.
• Serviço social: recursos, benefícios, organização de cuidador, equipamentos e rede de apoio.
• Assistência espiritual/Capelania (quando disponível): suporte conforme desejo do paciente.

Continuidade entre turnos: o que não pode faltar na passagem de plantão

• Metas atuais do paciente (ex.: “prioridade é conforto e lucidez”).
• Principais sintomas e últimas mensurações (dor, dispneia, ansiedade, náusea) e resposta às intervenções.
• Medicações de horário e resgate: última dose, efeito e efeitos adversos.
• Riscos e medidas em curso: queda, lesão por pressão, delirium, aspiração.
• Plano de reavaliação: quando medir novamente e quais gatilhos exigem acionamento.
• Pendências: solicitações feitas, exames aguardados, visitas multiprofissionais programadas.

Continuidade entre pontos de atenção (hospital, domicílio, unidade básica, instituição)

• Entregar um resumo de enfermagem com: lista de problemas, escalas recentes (ESAS/PPS), plano de medicações (incluindo resgates), cuidados com dispositivos/curativos, sinais de alerta e contatos.
• Confirmar que paciente/cuidador compreendeu o plano (teach-back) e tem acesso a insumos.
• Planejar seguimento: data/forma de contato, quem procurar em caso de piora, e como registrar sintomas em casa (diário simples com escala 0–10).