Cuidados Paliativos para Enfermagem: Náuseas, vômitos, constipação e cuidados gastrointestinais

Conceito e foco do cuidado gastrointestinal em Cuidados Paliativos

No contexto paliativo, náuseas, vômitos e constipação são sintomas frequentes e altamente impactantes. O objetivo da enfermagem é reduzir sofrimento e riscos (desidratação, aspiração, lesão de mucosa, delirium por retenção fecal), alinhando intervenções ao objetivo de cuidado (conforto, manutenção de ingestão, prevenção de complicações, ou apenas alívio sintomático).

Uma abordagem prática é organizar o atendimento por problema clínico, com: avaliação direcionada (gatilhos, padrão alimentar, medicamentos, sinais de obstrução, ansiedade, efeitos adversos) e plano de cuidado (medidas não farmacológicas, monitorização, critérios de escalonamento e documentação).

Problema 1: Náuseas (com ou sem vômitos)

Avaliação direcionada (checklist)

• Início e padrão: quando começou, frequência, duração, relação com refeições, movimento, odores, dor, ansiedade.
• Gatilhos: alimentos gordurosos, grandes volumes, constipação, tosse, mudança de posição, procedimentos, odores (comida, antissépticos, secreções), calor, ambientes fechados.
• Características associadas: plenitude pós-prandial, refluxo, distensão abdominal, dor cólica, cefaleia, vertigem, constipação, soluços.
• Ingestão e hidratação: o que consegue ingerir, volume aproximado, diurese, sinais de desidratação (mucosas secas, hipotensão postural, confusão, oligúria).
• Medicamentos e efeitos adversos: opioides, antibióticos, ferro, AINEs, quimioterápicos, laxativos, suplementos; mudanças recentes de dose/horário.
• Sinais de alerta para obstrução: vômitos biliosos/fecaloides, distensão progressiva, ausência de eliminação de gases/fezes, dor em cólica intensa, ruídos hidroaéreos alterados, piora rápida.
• Ansiedade e sofrimento: medo de vomitar/engasgar, antecipação de náusea, experiências prévias traumáticas.
• Risco de aspiração: rebaixamento de consciência, fraqueza, disfagia, tosse durante alimentação, secreções abundantes, vômitos recorrentes.

Plano de cuidado: medidas de enfermagem (passo a passo)

1) Fracionamento alimentar e ajustes práticos

• Oferecer pequenas porções (ex.: 5–6 vezes ao dia), evitando grandes volumes de uma vez.
• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente quando odores desencadeiam náusea (reduzem volatilização de cheiros).
• Evitar alimentos gordurosos, muito condimentados ou muito doces se houver piora clara após consumo.
• Separar líquidos de sólidos quando o volume piora a náusea (ex.: pequenos goles entre refeições).
• Respeitar preferências e “janelas” de melhor tolerância (ex.: manhã vs. noite).

2) Ambiente e controle de odores

• Ventilar o quarto antes e durante refeições; manter recipientes de resíduos tampados.
• Evitar perfumes fortes, produtos de limpeza com odor intenso e preparo de alimentos no quarto.
• Reduzir estímulos visuais/sonoros durante a alimentação quando ansiedade agrava sintomas.

3) Higiene oral e conforto

• Higiene oral regular (antes e após refeições e após vômitos) com escova macia ou gaze, conforme tolerância.
• Enxágue suave (água, soro fisiológico) para reduzir gosto residual e irritação; evitar soluções muito alcoólicas se houver ardor.
• Cuidados com mucosa: observar fissuras, candidíase, halitose, sangramento; comunicar achados relevantes.

4) Posicionamento e prevenção de aspiração

• Manter cabeceira elevada (idealmente 30–45°) durante e após alimentação por pelo menos 30–60 minutos, conforme tolerância.
• Se náusea intensa: posicionar em decúbito lateral (preferencialmente esquerdo) se houver risco de vômito e rebaixamento de consciência, para reduzir aspiração.
• Disponibilizar recipiente para vômito e materiais de higiene próximos, reduzindo esforço e ansiedade.
• Monitorar sinais de aspiração: tosse súbita, alteração de voz (voz “molhada”), dessaturação, taquipneia, cianose, febre tardia, crepitações.
• Se ocorrer vômito com rebaixamento de consciência: interromper oferta oral, lateralizar, aspirar vias aéreas se protocolo/competência permitir, acionar equipe conforme gravidade.

5) Hidratação conforme objetivo de cuidado

• Oferecer pequenos goles e líquidos claros conforme tolerância, se o objetivo incluir manutenção de ingestão.
• Se objetivo for conforto e ingestão piora náusea: priorizar umidificação oral, gelo picado/umedecimento de mucosa (quando permitido), e registrar decisão compartilhada.
• Monitorar balanço hídrico quando indicado: diurese, sinais clínicos de desidratação/sobrecarga, edema, dispneia.

Monitorização e parâmetros para escalonamento (quando acionar equipe médica/serviço)

• Vômitos persistentes (ex.: múltiplos episódios no dia) com incapacidade de manter líquidos.
• Sinais de desidratação (oligúria, hipotensão, confusão, taquicardia persistente).
• Suspeita de obstrução intestinal (distensão progressiva, dor em cólica, ausência de fezes/gases, vômito bilioso/fecaloide).
• Hematemese ou vômito em “borra de café”.
• Risco/episódio de aspiração ou alteração respiratória após vômito.
• Náusea refratária apesar de medidas ambientais e alimentares, ou após início/ajuste de medicamento potencialmente causador.

Documentação de evolução (modelo prático)

• Sintoma: intensidade referida (0–10), frequência, gatilhos identificados, relação com alimentação/medicação.
• Ingesta: aceitação alimentar/hídrica (qualitativa e, se possível, estimativa).
• Intervenções: fracionamento, controle de odores, higiene oral, posicionamento, orientações à família.
• Resposta: melhora/piora, ocorrência de vômitos, sinais de aspiração, tolerância a líquidos.
• Plano: manter/ajustar medidas, necessidade de avaliação médica, suspeita clínica (ex.: constipação associada).

Problema 2: Vômitos (episódios ativos ou recorrentes)

Avaliação direcionada (o que observar e registrar)

• Volume e aspecto: alimentar, bilioso, fecaloide, com sangue vivo, “borra de café”.
• Momento: pós-prandial imediato, noturno, associado a mudança de posição.
• Sintomas associados: dor abdominal, distensão, ausência de fezes/gases, febre, cefaleia, tontura.
• Risco de aspiração: nível de consciência, tosse, disfagia, fraqueza, uso de sedativos.
• Impacto: medo, recusa alimentar, exaustão, lesões de pele/periorais.

Plano de cuidado: medidas imediatas (passo a passo)

1. Segurança e posicionamento: elevar cabeceira; se sonolento, lateralizar e proteger vias aéreas.
2. Interromper oferta oral temporariamente até estabilizar e reavaliar tolerância.
3. Higiene oral e conforto: limpar cavidade oral, hidratar lábios, trocar roupas/lençóis se necessário para reduzir odor e desconforto.
4. Controle ambiental: ventilação, descarte adequado, reduzir estímulos.
5. Monitorar sinais vitais e sinais respiratórios após episódio (tosse, dessaturação, alteração auscultatória).
6. Registrar episódio (hora, volume estimado, aspecto, fatores desencadeantes, medidas adotadas, resposta).

Parâmetros para escalonamento terapêutico

• Vômitos repetidos com incapacidade de manter hidratação.
• Suspeita de obstrução ou fecaloma (especialmente se constipação importante coexistir).
• Sangramento no vômito.
• Comprometimento respiratório ou aspiração.
• Alteração neurológica associada (sonolência acentuada, confusão súbita), que pode aumentar risco de aspiração e demandar revisão de medicações.

Problema 3: Constipação

Conceito prático

Constipação em cuidados paliativos é frequentemente multifatorial: redução de mobilidade, baixa ingestão, desidratação, alterações metabólicas e, muito frequentemente, uso de opioides. O foco da enfermagem é prevenir, identificar precocemente e manejar para evitar fecaloma, náuseas secundárias, dor e delirium.

Avaliação direcionada (rotina estruturada)

• Hábito intestinal basal: frequência habitual, consistência, esforço evacuatório, sensação de evacuação incompleta.
• Última evacuação e padrão nos últimos dias.
• Escala de fezes (Bristol): registrar tipo 1–7 para padronizar comunicação.
• Sintomas associados: distensão, dor, náusea, redução de apetite, escape fecal (pode sugerir fecaloma), desconforto retal.
• Medicamentos: opioides (início/ajuste), antieméticos constipantes, anticolinérgicos, ferro, cálcio; laxativos em uso e adesão.
• Ingestão hídrica e alimentar: tolerância a fibras; metas de cuidado (nem sempre aumentar fibra é apropriado).
• Mobilidade possível: capacidade de deambular, sentar, realizar exercícios no leito.
• Sinais de alerta para fecaloma/obstrução: ausência prolongada de evacuação, dor intensa, distensão progressiva, vômitos, ausência de gases, fezes líquidas em pequena quantidade (overflow), sangramento retal, febre.

Prevenção e manejo: plano de cuidado (passo a passo)

1) Rotina intestinal e privacidade

• Estabelecer horário para tentativa de evacuação (ex.: após refeição), respeitando rotina do paciente.
• Garantir privacidade e tempo suficiente; reduzir constrangimento melhora adesão.
• Posicionamento: se possível, usar vaso sanitário/cadeira higiênica; no leito, elevar cabeceira e apoiar pés (simular posição de cócoras com suporte) para facilitar evacuação.

2) Mobilidade e estímulos possíveis

• Incentivar mobilidade compatível com segurança: pequenas caminhadas, sentar fora do leito, exercícios ativos/passivos.
• Massagem abdominal suave pode ser considerada conforme tolerância e ausência de suspeita de obstrução (evitar se dor intensa, distensão importante, suspeita de abdome agudo).

3) Hidratação e fibras conforme tolerância e metas de cuidado

• Hidratação: oferecer líquidos em pequenos volumes ao longo do dia se o objetivo incluir manutenção de ingestão e não houver restrição.
• Fibras: só aumentar se houver ingestão hídrica adequada e boa tolerância; em pacientes com baixa ingesta, distensão ou suspeita de obstrução, fibras podem piorar desconforto.
• Alimentos práticos (quando apropriado): frutas macias, preparações simples; ajustar à preferência e ao que não piora náusea.

4) Avaliar e antecipar constipação induzida por opioides

• Vigilância desde o início do opioide: registrar evacuações diariamente e sinais precoces (esforço, fezes endurecidas).
• Checar adesão a medidas preventivas prescritas e barreiras (náusea, recusa, dificuldade de deglutição).
• Comunicar precocemente quando houver piora após ajuste de dose.

5) Monitorar sinais de fecaloma e necessidade de avaliação retal

• Suspeitar de fecaloma quando: vários dias sem evacuar + distensão/dor + náuseas/vômitos, ou escape fecal líquido.
• Observar região perianal (lesões, fissuras, hemorroidas) e dor ao evacuar.
• Escalonar para avaliação médica para conduta (ex.: toque retal, enemas, desimpactação) conforme protocolo institucional e condição clínica.

Parâmetros para escalonamento terapêutico (quando acionar equipe médica/serviço)

• > 72 horas sem evacuação com desconforto relevante, especialmente em uso de opioide (ajustar ao padrão basal do paciente).
• Sinais de obstrução: dor em cólica intensa, distensão progressiva, vômitos, ausência de gases.
• Suspeita de fecaloma: escape fecal, dor retal importante, massa palpável, retenção persistente.
• Sangramento retal, febre, dor abdominal intensa ou piora rápida.
• Falha de medidas iniciais (não farmacológicas e rotina) com piora de náusea/vômitos associados.

Documentação de evolução (modelo prático)

• Eliminações: data/hora, quantidade (estimada), consistência (Bristol), presença de dor/tenesmo.
• Sinais associados: distensão, náuseas, dor abdominal, escape fecal, ruídos hidroaéreos (se avaliado).
• Intervenções: mobilidade, ajustes de hidratação/fibras conforme meta, posicionamento, orientações, medidas de conforto.
• Resposta: evacuação após medidas, alívio de sintomas, tolerância.
• Comunicações/escalonamento: quando e por quê a equipe foi acionada; condutas acordadas.

Integração de sintomas: quando pensar em causa gastrointestinal comum

Náuseas/vômitos associados à constipação

Constipação pode ser um gatilho importante de náuseas e vômitos. Na prática, se há náusea persistente com distensão e redução de evacuações, incluir constipação/fecaloma entre as primeiras hipóteses de enfermagem, reforçando avaliação do hábito intestinal e sinais de alerta.

Suspeita de obstrução: pontos de atenção para enfermagem

• Não insistir em fibras e grandes volumes por via oral se houver suspeita.
• Priorizar segurança: risco de aspiração, controle de vômitos, conforto, monitorização.
• Registrar evolução de distensão, dor, eliminação de gases/fezes e aspecto dos vômitos para apoiar decisão clínica.

Ferramentas rápidas para prática (quadros)

Exemplo de anotação de enfermagem (formato SOAP simplificado)

S: Refere náusea 7/10 após refeições, piora com cheiro de comida; sem febre. Última evacuação há 4 dias, fezes tipo 1 (Bristol). Em uso de opioide com aumento de dose há 5 dias. Nega eliminação de gases desde ontem. O: Abdome distendido, desconforto à palpação leve; mucosas secas; episódios de vômito bilioso 2x hoje. Cabeceira mantida elevada; sem tosse no momento. A: Náusea/vômitos possivelmente associados a constipação importante; risco de desidratação e necessidade de avaliar obstrução/fecaloma. P: Implementadas medidas ambientais e higiene oral; suspensa oferta de grandes volumes VO, oferecidos pequenos goles conforme tolerância; monitorização de sinais respiratórios e balanço hídrico; comunicado médico por suspeita de obstrução/fecaloma; manter registro de episódios e aspecto do vômito.