Cuidados Paliativos para Enfermagem: Manejo de dispneia, tosse e secreções respiratórias

Conceitos essenciais: dispneia, tosse e secreções em contexto paliativo

Dispneia é a sensação subjetiva de “falta de ar” ou esforço respiratório. Em cuidados paliativos, a intensidade do desconforto nem sempre se correlaciona com saturação de O₂ ou achados auscultatórios; por isso, a avaliação deve priorizar o relato da pessoa e sinais de sofrimento.

Tosse pode ser seca ou produtiva e, além de sintoma físico, pode gerar exaustão, dor torácica, ansiedade e interrupção do sono. Em paliativos, a meta é reduzir sofrimento e risco (aspiração, fadiga), não necessariamente “eliminar” a tosse.

Secreções respiratórias incluem muco em vias aéreas superiores e inferiores. No fim de vida, pode ocorrer acúmulo de secreções com ruído audível (“respiração ruidosa”), que costuma ser mais angustiante para familiares do que para a pessoa, especialmente quando há rebaixamento do nível de consciência.

Roteiro prático de reconhecimento e avaliação da dispneia

1) Perguntas rápidas e escala de intensidade

• Intensidade (0–10): “De 0 a 10, quanta falta de ar você sente agora?”
• Início e padrão: súbita, progressiva, em crises, piora ao deitar, piora à noite.
• Desencadeantes: esforço mínimo, fala, alimentação, ansiedade, dor, odores, secreção, posição.
• Alívio: sentar, ventilação/vento no rosto, repouso, técnicas respiratórias, medicações já usadas.
• Ansiedade associada: “A falta de ar te dá medo/pânico?” “Você sente que vai sufocar?”
• Impacto funcional: consegue falar frases completas? consegue deambular até o banheiro? consegue comer?

2) Observação dirigida (sinais de esforço e fadiga)

• Frequência respiratória e padrão (superficial, irregular, uso de musculatura acessória).
• Capacidade de fala: palavras soltas vs frases curtas vs frases completas.
• Postura: tripé, inquietação, necessidade de sentar para respirar.
• Expressão de sofrimento: olhar de medo, agitação, sudorese.
• Perfusão: cianose, extremidades frias, enchimento capilar lento.
• Sinais de fadiga respiratória: respiração paradoxal, rebaixamento do nível de consciência, sonolência progressiva, exaustão evidente, incapacidade de manter esforço.

3) Medidas objetivas úteis (sem substituir o relato)

• SpO₂ (se disponível) e resposta ao O₂ quando indicado.
• FC, PA, temperatura (febre sugere infecção; hipotensão pode sugerir choque/sepse).
• Ausculta: sibilos, estertores, roncos, redução de murmúrio vesicular (orienta hipóteses, mas não define sofrimento).
• Secreções: quantidade, viscosidade, cor, capacidade de expectorar, presença de engasgos.

4) Diferenciação de causas prováveis (orientação prática)

Em paliativos, muitas causas coexistem. O objetivo é reconhecer padrões que direcionem intervenções imediatas e comunicação com a equipe.

Intervenções imediatas de enfermagem para dispneia (passo a passo)

Passo 1 — Segurança e abordagem calmante

• Apresente-se, mantenha voz calma e frases curtas: “Estou aqui com você. Vamos respirar juntos.”
• Reduza estímulos: menos pessoas no quarto, luz confortável, silêncio relativo.
• Se a pessoa estiver em pânico, permaneça ao lado e oriente foco na expiração lenta.

Passo 2 — Posicionamento para otimizar mecânica ventilatória

• Sentado com tronco levemente inclinado para frente (posição de tripé), apoiando braços em travesseiros/mesa.
• Semissentado (30–60°) se não tolerar sentado.
• Decúbito lateral pode ajudar em derrame pleural unilateral (geralmente deitar sobre o lado acometido pode reduzir desconforto em alguns casos; avaliar resposta individual).
• Evite compressão abdominal (roupas apertadas, cabeceira baixa em ascite importante).

Passo 3 — Ventilação do ambiente e fluxo de ar no rosto

• Abra janela/ajuste ventilação do quarto, se possível e seguro.
• Direcione fluxo de ar suave para o rosto (ventilador portátil ou leque), especialmente na região nasal e perioral. Essa medida pode reduzir a percepção de dispneia.
• Monitore conforto térmico (evitar frio excessivo).

Passo 4 — Técnicas simples de respiração (ensinar e conduzir)

• Respiração com lábios semicerrados: inspirar pelo nariz 2 tempos, expirar pela boca 4 tempos com lábios “assoprando vela”.
• Ritmo guiado: conte em voz baixa para sincronizar (ex.: “entra… 1,2 / solta… 1,2,3,4”).
• Pausas: se houver hiperventilação, orientar pequenas pausas no fim da expiração, sem forçar.

Passo 5 — Economia de energia e conforto imediato

• Organize cuidados em blocos, com intervalos (banho no leito, higiene, troca de roupa).
• Use comadre/urinol ou cadeira higiênica para reduzir deslocamentos.
• Ofereça pequenos goles de água se permitido; umidifique lábios e mucosa oral.
• Evite conversas longas durante crise; priorize comunicação objetiva.

Passo 6 — Reavaliação rápida e registro da resposta

• Reavalie escala 0–10 após 5–10 minutos.
• Registre: intervenção aplicada, tempo, resposta (melhora/sem melhora/piora), sinais vitais e observações (fala, ansiedade, uso de musculatura acessória).

Oxigenoterapia: quando indicar, como aplicar e como monitorar

Princípios práticos

• Oxigênio é mais útil quando há hipoxemia. Em dispneia sem hipoxemia, medidas como fluxo de ar no rosto, posicionamento e técnicas respiratórias podem ser tão ou mais eficazes.
• Em paliativos, a meta é alívio de desconforto. Se O₂ não reduz sofrimento, reavaliar indicação e priorizar outras medidas conforme prescrição e plano assistencial.

Passo a passo de aplicação (exemplo de rotina segura)

1. Verifique indicação: SpO₂ baixa, sinais de hipóxia, prescrição/conduta pactuada; avalie também conforto subjetivo.
2. Escolha interface: cânula nasal para conforto e fala/alimentação; máscara simples se necessidade maior de fluxo (conforme protocolo local).
3. Inicie com fluxo baixo e ajuste conforme resposta clínica e prescrição.
4. Cuidados com pele e mucosa: proteger orelhas e narinas, checar pontos de pressão, avaliar ressecamento; considerar umidificação conforme protocolo e fluxo.
5. Monitorize: SpO₂ (se aplicável), FR, nível de consciência, conforto relatado, sinais de retenção de CO₂ em pessoas com risco (sonolência, cefaleia, confusão) conforme orientação médica.
6. Segurança: orientar “sem chamas/sem fumo”, atenção a equipamentos elétricos e fontes de calor.

O que registrar

• SpO₂ antes/depois, FR, escala de dispneia 0–10, interface e fluxo, tolerância, integridade de pele, resposta subjetiva.

Manejo de tosse: avaliação e intervenções de enfermagem

Avaliação dirigida

• Tipo: seca vs produtiva; frequência; piora noturna; gatilhos (fala, deglutição, mudança de posição).
• Efetividade: consegue expectorar? tosse exaustiva e ineficaz?
• Risco de aspiração: engasgos, voz “molhada”, tosse após líquidos/alimentos.
• Impacto: dor, náusea, vômitos, insônia, exaustão.
• Secreção: cor, odor, volume, viscosidade; presença de sangue (hemoptise).

Intervenções não farmacológicas (passo a passo)

1. Posicione semissentado; durante alimentação, manter 60–90° se possível.
2. Hidratação de mucosas: oferecer líquidos conforme prescrição; umidificar boca; saliva artificial quando disponível.
3. Ambiente: reduzir poeira/odores irritantes; evitar ar muito seco.
4. Técnica de tosse assistida (quando há fraqueza): orientar inspiração suave, pausa curta, expiração com tosse curta (“huff”) para mobilizar secreção sem exaustão.
5. Economia de energia: intervalos entre atividades; evitar falar durante crises de tosse.

Quando comunicar a equipe com prioridade

• Tosse com hemoptise (mesmo pequena, se recorrente ou com instabilidade).
• Sinais de aspiração com dessaturação, febre, piora rápida.
• Tosse exaustiva sem resposta às medidas iniciais, com dor intensa ou vômitos repetidos.

Secreções respiratórias: medidas práticas e critérios para aspiração

Objetivos do cuidado

• Reduzir sensação de sufocamento e ruído desconfortável.
• Manter boca e vias aéreas superiores confortáveis.
• Evitar intervenções invasivas desnecessárias, especialmente no fim de vida.

Hidratação de mucosas e higiene oral (rotina prática)

• Higiene oral regular (escova macia ou gaze), removendo placas e secreções.
• Umidificação de lábios e mucosa (gel/solução apropriada), principalmente em uso de O₂.
• Cuidados com próteses dentárias: retirar e higienizar se houver risco de aspiração ou desconforto.
• Posicionamento: decúbito lateral pode favorecer drenagem de saliva e reduzir ruído.

Aspiração de vias aéreas: usar com critério

A aspiração pode aliviar obstrução por secreção em vias aéreas superiores, mas também pode causar desconforto, sangramento, broncoespasmo e aumento transitório de secreção. Em paliativos, deve ser criteriosa e orientada por sinais de benefício.

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Critérios práticos para considerar aspiração

• Secreção visível/obstrutiva em orofaringe com incapacidade de eliminar.
• Ruído com sinais de desconforto (agitação, expressão de sofrimento) e suspeita de obstrução alta.
• Queda de saturação associada a secreção e melhora esperada com desobstrução.

Quando evitar ou reduzir aspiração

• Ruído respiratório no fim de vida sem sinais de sofrimento (pessoa sonolenta, sem agitação), priorizando higiene oral e posicionamento.
• Secreção profunda sem acesso fácil, quando a aspiração repetida aumenta sofrimento e não traz alívio sustentado.

Passo a passo seguro (resumo operacional)

1. Explique o que será feito (mesmo se rebaixado, manter comunicação respeitosa).
2. Posicione semissentado ou lateral.
3. Pré-oxigenação se indicada e conforme protocolo.
4. Aspire com técnica estéril/limpa conforme rotina institucional, tempo curto por passagem e pausas para recuperação.
5. Reavalie imediatamente: conforto, FR, SpO₂, ausculta, presença de sangramento.
6. Registre: motivo, quantidade/aspecto da secreção, número de passagens, resposta e intercorrências.

Ruídos respiratórios no fim de vida (“respiração ruidosa”): manejo e comunicação

O que observar

• Se a pessoa demonstra sofrimento (caretas, agitação, tentativa de retirar máscara/cânula).
• Nível de consciência e capacidade de tossir/deglutir.
• Presença de secreção em boca/orofaringe.

Intervenções de enfermagem prioritárias

• Reposicionamento (lateral, cabeceira elevada) para favorecer drenagem.
• Higiene oral frequente e suave; remoção de secreção visível com gaze.
• Fluxo de ar no rosto para conforto, se a pessoa estiver consciente e com dispneia.
• Aspiração superficial apenas se secreção estiver acessível e houver benefício claro.

Orientações à família para reduzir sofrimento percebido

• Explicar em linguagem simples: “Esse som acontece porque há secreção e a pessoa está com menos força para engolir/tossir. Nem sempre significa que ela está sofrendo.”
• Orientar o que ajuda: manter ambiente calmo, tocar a mão, falar com voz baixa, evitar levantar a pessoa de forma brusca.
• Combinar sinais de conforto/desconforto que a família pode observar (expressão facial, agitação, respiração muito trabalhosa) e quando chamar a equipe.

Sinais de gravidade e critérios de comunicação urgente com a equipe

Acionar imediatamente (urgência)

• Dispneia intensa com incapacidade de falar, cianose, rebaixamento do nível de consciência.
• Sinais de fadiga respiratória: respiração paradoxal, exaustão, sonolência progressiva, queda de saturação persistente.
• Suspeita de obstrução de via aérea: estridor, engasgo com incapacidade de ventilar, secreção espessa obstrutiva.
• Hemoptise importante ou sangramento com instabilidade.
• Dor torácica súbita associada a dispneia, assimetria ventilatória ou hipotensão.
• Febre alta com piora rápida do padrão respiratório e sinais de sepse (hipotensão, confusão, extremidades frias).

Comunicar com prioridade (mesmo sem instabilidade imediata)

• Crises recorrentes de dispneia apesar de intervenções não farmacológicas.
• Necessidade crescente de O₂ para manter conforto ou saturação-alvo definida.
• Tosse persistente com exaustão, vômitos, suspeita de aspiração.
• Secreções muito espessas/abundantes com dificuldade de manejo e desconforto.

Modelo de registro de enfermagem (focado em resposta às intervenções)

Data/hora: __/__/__  __:__  Queixa principal: dispneia/tosse/secreção.  Intensidade dispneia (0–10): __. Ansiedade (0–10): __. FR: __ irpm  SpO2: __% (ar ambiente/O2 __ L/min via __). FC: __  PA: __. Observação: fala (frases/palavras), uso de musculatura acessória, postura, cianose, ausculta (___), secreção (quantidade/cor/viscosidade). Intervenções: posicionamento (___), fluxo de ar (___), técnica respiratória (___), economia de energia (___), higiene oral (___), aspiração (sim/não; nº passagens __; secreção ___), O2 (ajuste __). Resposta em 5–10 min: dispneia __/10, ansiedade __/10, FR __, SpO2 __, conforto (melhor/igual/pior). Comunicação com equipe: (sim/não) motivo: ___. Orientação à família: ___.