Cuidados Paliativos para Enfermagem: Ética clínica, proporcionalidade terapêutica e segurança do paciente

Fundamentos éticos aplicados à prática de enfermagem em cuidados paliativos

Na prática clínica, a enfermagem encontra dilemas éticos quando há incerteza, sofrimento, risco de dano, divergências de valores ou pressões por intervenções que não trazem benefício proporcional. O objetivo não é “escolher o certo” de forma abstrata, e sim sustentar decisões coerentes com valores da pessoa, evidências disponíveis, segurança do paciente e limites legais/institucionais.

Autonomia

Autonomia é o direito da pessoa de decidir sobre seu próprio corpo e tratamento, com base em informação compreensível e liberdade de coerção. Em cuidados paliativos, autonomia inclui preferências sobre intervenções, local de cuidado, limites de suporte e prioridades (ex.: conforto vs. prolongamento de vida).

• Na prática: confirmar capacidade de decisão, oferecer informações em linguagem simples, checar compreensão e registrar preferências.
• Ponto de atenção: autonomia não é “fazer tudo o que o paciente pede”; é decidir com informação e dentro do que é clinicamente indicado e seguro.

Beneficência

Beneficência é agir para promover o bem do paciente, aliviando sofrimento e oferecendo intervenções com expectativa razoável de benefício. Em paliativos, frequentemente o benefício é funcional, sintomático e de qualidade de vida.

• Na prática: priorizar medidas que reduzam sofrimento (ex.: controle de sintomas, conforto, prevenção de complicações evitáveis) e que respeitem metas de cuidado.

Não maleficência

Não maleficência é evitar dano previsível. Em paliativos, danos comuns incluem procedimentos invasivos sem benefício, efeitos adversos de sedativos/opioides, quedas, delirium induzido por medicamentos e iatrogenias por falhas de comunicação.

• Na prática: avaliar risco-benefício, monitorar eventos adversos, ajustar condutas com a equipe e aplicar barreiras de segurança (dupla checagem, conciliação medicamentosa, prevenção de quedas).

Justiça

Justiça envolve equidade no acesso, distribuição responsável de recursos e tratamento sem discriminação. Inclui garantir que pessoas vulneráveis (idosos, pessoas com deficiência, baixa escolaridade) recebam informação adequada e tenham suas preferências consideradas.

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• Na prática: assegurar acesso a analgesia e medidas de conforto, encaminhar para serviços de apoio quando indicado e evitar vieses (ex.: subtratamento de dor por preconceitos).

Proporcionalidade terapêutica e adequação do esforço terapêutico

Proporcionalidade é a relação entre benefícios esperados e ônus (dor, riscos, perda de autonomia, tempo em hospital, efeitos adversos) de uma intervenção. Adequação do esforço terapêutico é ajustar o nível de intervenções ao objetivo do cuidado e à condição clínica, evitando medidas fúteis ou desproporcionais.

• Exemplo prático: insistir em punções repetidas e exames invasivos em paciente muito fragilizado, sem impacto na conduta e com alto sofrimento, tende a ser desproporcional.
• Exemplo prático: manter medidas de conforto, hidratação conforme tolerância, higiene, prevenção de lesões e controle de sintomas é proporcional mesmo quando não há intenção de prolongar vida.

Situações frequentes e como a enfermagem atua

1) Recusa de tratamento

A recusa pode ocorrer por valores pessoais, experiências prévias, medo, crenças religiosas, fadiga de tratamento ou desejo de priorizar conforto. A enfermagem é peça-chave para identificar se a recusa é informada, consistente e se há fatores reversíveis (dor, delirium, ansiedade, barreiras de comunicação).

Passo a passo prático

1. Acolher sem confronto: usar postura não julgadora e validar a experiência (“Entendo que isso é difícil; quero compreender o que está pesando na sua decisão”).
2. Checar capacidade de decisão: observar orientação, coerência, compreensão do que está sendo recusado e consequências. Se houver suspeita de delirium/intoxicação/sofrimento intenso, sinalizar à equipe para reavaliação clínica.
3. Esclarecer informação: explicar em linguagem simples: objetivo do tratamento, benefícios prováveis, riscos, alternativas e o que será feito se recusar.
4. Explorar motivos e valores: “O que é mais importante para você agora?” “O que você teme que aconteça?”
5. Oferecer alternativas proporcionais: propor opções alinhadas às metas (ex.: via menos invasiva, foco em conforto, plano de contingência).
6. Comunicar a equipe: informar médico responsável e multiprofissional, solicitando reunião breve se houver conflito.
7. Registrar objetivamente: registrar falas-chave do paciente entre aspas, informações fornecidas, avaliação de compreensão, condutas propostas e decisão final.

Registro objetivo (exemplo):

Paciente refere: “Não quero mais punções e exames”. Orientado em tempo/espaço/pessoa, compreende que recusa pode limitar intervenções. Informado sobre objetivo do exame, riscos/benefícios e alternativas. Mantém decisão. Equipe médica comunicada às 14:20. Planejado reavaliar em 24h e reforçar medidas de conforto.

2) Conflitos entre família e paciente

Conflitos surgem quando a família pede intervenções que o paciente não deseja, quando há divergência sobre prognóstico, ou quando familiares tentam “proteger” o paciente omitindo informações. A enfermagem frequentemente identifica o conflito na beira-leito e pode reduzir escalada por comunicação estruturada e encaminhamento adequado.

Passo a passo prático

1. Identificar quem é o decisor: se o paciente tem capacidade, ele é o principal decisor. Se não tem, verificar representante legal/decisor substituto conforme normas institucionais.
2. Separar momentos de escuta: quando necessário, ouvir paciente e família em momentos distintos para reduzir pressão e captar valores reais.
3. Nomear o conflito com neutralidade: “Percebo que há diferenças entre o que o paciente deseja e o que a família espera. Vamos alinhar com a equipe.”
4. Evitar triangulação: não prometer condutas sem alinhamento com equipe; não assumir papel de “árbitro”.
5. Acionar reunião multiprofissional: solicitar encontro com médico responsável e, quando disponível, psicologia/serviço social/coordenação.
6. Garantir confidencialidade: compartilhar informações com família apenas com consentimento do paciente (quando capaz) ou conforme regras legais.
7. Documentar: registrar fatos, participantes, falas relevantes, decisões e próximos passos.

3) Pedidos de medidas desproporcionais (“façam tudo”)

Pedidos por “tudo” podem refletir medo, culpa, luto antecipatório, desconhecimento do que as intervenções implicam ou experiências anteriores. A enfermagem ajuda a traduzir o impacto real das medidas e a manter foco em segurança e proporcionalidade.

Como conduzir na prática

• Esclarecer o que significa “tudo”: perguntar quais resultados a família/paciente espera (ex.: acordar, voltar a comer, não sentir dor).
• Traduzir ônus e probabilidade: explicar, de forma simples e sem termos técnicos, o que a intervenção envolve (ex.: punções repetidas, contenções, efeitos adversos) e que pode não atingir o objetivo desejado.
• Oferecer “tudo o que ajuda”: reforçar compromisso com conforto, controle de sintomas, presença, higiene, prevenção de complicações e suporte à família.
• Escalonar para apoio institucional: se persistir impasse, solicitar mediação da coordenação, comitê de ética/consultoria ética ou gestão de risco conforme protocolo.

Sedação paliativa: conceitos, indicações, acompanhamento e limites

Conceito

Sedação paliativa é o uso intencional de medicamentos para reduzir o nível de consciência com o objetivo de aliviar sofrimento por sintoma refratário (aquele que não responde a tratamentos adequados em tempo razoável e com efeitos toleráveis), mantendo a proporcionalidade (dose mínima necessária para alívio). Não é sinônimo de eutanásia: a intenção é aliviar sofrimento, não causar morte.

Indicações frequentes (exemplos)

• Agitação intensa por delirium refratário apesar de manejo adequado.
• Dispneia refratária com sofrimento importante apesar de medidas instituídas.
• Ansiedade/angústia extrema refratária em contexto de fim de vida (avaliada pela equipe).

Limites e cuidados éticos

• Proporcionalidade: sedar o necessário para aliviar sofrimento, evitando sedação mais profunda do que o requerido.
• Refratariedade documentada: registrar tentativas prévias e justificativa clínica.
• Consentimento: sempre que possível, discutir com o paciente; se incapaz, com representante/família conforme normas.
• Objetivo explícito: alívio de sofrimento; não usar como forma de “resolver” conflito, falta de equipe ou dificuldade de manejo.
• Revisão contínua: reavaliar necessidade, nível de sedação e eventos adversos.

Papel da enfermagem na sedação paliativa

Passo a passo prático de acompanhamento

1. Antes de iniciar: confirmar prescrição completa (medicamento, dose, via, titulação, parâmetros de monitorização), alergias, acesso venoso/SC, e plano de comunicação com família.
2. Linha de base: registrar nível de consciência, conforto, sinais de sofrimento (expressão facial, gemidos, agitação), sinais vitais conforme plano, e fatores de risco (idade avançada, insuficiência renal/hepática, uso prévio de sedativos/opioides).
3. Administração segura: aplicar dupla checagem quando indicado (medicamento de alta vigilância), confirmar via e compatibilidades, e utilizar bombas de infusão quando prescritas.
4. Monitorização: avaliar resposta clínica (redução de sofrimento), nível de sedação (escala institucional quando disponível), padrão respiratório, roncos/obstrução, risco de aspiração, hipotensão e efeitos paradoxais (agitação).
5. Medidas de conforto associadas: posicionamento, higiene oral, cuidado com pele, ambiente calmo, redução de estímulos, presença familiar orientada.
6. Comunicação com equipe: relatar de forma objetiva: sintoma-alvo, dose atual, resposta, eventos adversos e necessidade de ajuste.
7. Registro: documentar indicação, consentimento/participantes da conversa, metas (ex.: “alívio de dispneia refratária”), avaliações seriadas e ajustes.

Exemplo de comunicação objetiva (SBAR):

Confidencialidade e privacidade: o que muda na prática

Confidencialidade é o dever de proteger informações de saúde e compartilhá-las apenas com quem precisa saber para cuidar, e dentro das regras legais e institucionais. Em paliativos, situações comuns incluem familiares solicitando detalhes sem consentimento, pedidos para “não contar” algo ao paciente e conversas em ambientes sem privacidade.

Condutas práticas

• Checar consentimento: perguntar ao paciente (quando capaz) com quem pode compartilhar informações e o que pode ser dito.
• Ambiente: evitar discutir casos em corredores/elevadores; usar local reservado quando possível.
• Informação mínima necessária: compartilhar apenas o necessário para o cuidado e conforme papel do interlocutor.
• Pedidos de omissão ao paciente: sinalizar à equipe; em geral, prioriza-se comunicação honesta e adequada ao desejo do paciente, respeitando sua autonomia.
• Registro: documentar preferências do paciente sobre compartilhamento de informações.

Como a enfermagem identifica dilemas, comunica, registra e aciona apoio institucional

Identificação de dilemas éticos na beira-leito

Indicadores práticos de dilema: discordância persistente entre equipe e família/paciente, intervenções repetidas sem benefício claro, sofrimento não aliviado com medidas usuais, recusa de cuidado essencial, pressão por condutas fora de indicação, ou risco de dano por falhas de comunicação.

Roteiro rápido de análise (aplicável ao plantão)

1. Qual é o problema? descreva em termos observáveis (não em julgamentos).
2. Quem é afetado? paciente, família, equipe, outros pacientes (recursos).
3. Quais são as opções? inclusive “não fazer” e alternativas menos invasivas.
4. Benefícios e danos de cada opção? considerar curto prazo e segurança.
5. Preferências do paciente? checar registros, diretivas, falas atuais.
6. Quem precisa ser envolvido? médico responsável, coordenação, serviço social, psicologia, consultoria ética, gestão de risco.

Comunicação com a equipe

• Seja específico: “família pede aumento de sedativo para ‘dormir de vez’” é diferente de “família está difícil”.
• Traga dados: sintomas, escalas, eventos adversos, horários, doses, recusas e falas-chave.
• Proponha próximo passo: reunião familiar, reavaliação de metas, consultoria ética, revisão de prescrição.

Registro objetivo e seguro

O registro deve ser claro, cronológico e baseado em fatos observáveis. Evite termos pejorativos (“agressivo”, “manipulador”) e substitua por descrições (“elevou voz”, “recusou medicação”, “retirou acesso”).

• Inclua: quem estava presente, o que foi dito (entre aspas quando relevante), informações fornecidas, avaliação de compreensão/capacidade, condutas e encaminhamentos.
• Evite: suposições sobre intenção, diagnósticos não confirmados e opiniões pessoais.

Quando acionar apoio institucional

• Comitê/consultoria de ética: impasse persistente, conflito de valores, dúvida sobre proporcionalidade, discordância grave entre equipe e família, ou incerteza sobre decisão substitutiva.
• Coordenação/gestão: necessidade de alinhar condutas entre turnos, garantir recursos, organizar reunião com família, ou lidar com comportamento de risco no ambiente.
• Gestão de risco/segurança do paciente: evento adverso, quase erro, falha de comunicação crítica, medicação de alta vigilância com incidente, queda, ou risco iminente.

Segurança do paciente integrada à ética clínica em cuidados paliativos

Segurança do paciente em paliativos não é “menos importante” por haver doença avançada. Pelo contrário: a vulnerabilidade é maior, e eventos adversos podem gerar sofrimento significativo. A ética clínica sustenta a obrigação de prevenir danos evitáveis.

Prevenção de quedas

Risco de queda aumenta com fraqueza, hipotensão, sedativos/opioides, delirium, urgência miccional e ambiente desconhecido.

Passo a passo prático

1. Avaliar risco na admissão e por turno: usar escala institucional e julgamento clínico (sedação recente, instabilidade).
2. Intervenções ambientais: cama baixa, grades conforme protocolo e avaliação de risco, campainha acessível, iluminação noturna, retirar obstáculos.
3. Rotina assistencial: oferecer ajuda para levantar, programar idas ao banheiro, orientar uso de calçados adequados.
4. Revisão medicamentosa: sinalizar à equipe quando houver início/aumento de sedativos, anti-hipertensivos, opioides ou anticolinérgicos associados a quedas.
5. Após queda/quase queda: avaliar lesões, comunicar equipe, registrar e notificar conforme política de segurança.

Prevenção de eventos adversos com opioides e sedativos

Opioides e sedativos são medicamentos de alta vigilância por risco de sedação excessiva, depressão respiratória, hipotensão, delirium e erros de dose/via.

Passo a passo prático

1. Conferir prescrição: dose, intervalo, via, titulação, parâmetros de “se necessário” e limites máximos.
2. Dupla checagem: aplicar para altas doses, infusões, trocas de via, bombas e medicamentos de alta vigilância conforme protocolo.
3. Monitorar resposta e segurança: nível de sedação, padrão respiratório, saturação quando indicado, pressão arterial, e sinais de toxicidade.
4. Evitar duplicidades: atenção a múltiplas prescrições com o mesmo princípio ativo ou classes com efeito sedativo somatório.
5. Plano de reversão e escalonamento: conhecer fluxo institucional para sedação excessiva (quem chamar, onde registrar, medidas imediatas).
6. Educação do cuidador/família: orientar para não administrar medicações próprias sem checagem e para avisar se notar sonolência extrema, roncos novos ou confusão.

Dupla checagem e administração segura

A dupla checagem reduz erros em medicamentos de alto risco, especialmente em mudanças de turno e em cenários de urgência.

• O que checar: paciente certo, medicamento certo, dose certa, via certa, horário certo, diluição/compatibilidade, bomba programada, alergias e indicação.
• Quando reforçar: início de infusão, ajuste de dose, troca de seringa/bolsa, e quando houver prescrição verbal (seguir política institucional).

Conciliação medicamentosa

Conciliação é comparar a lista de medicamentos em uso (domicílio, internação, alta/transferência) para evitar omissões, duplicidades e interações. Em paliativos, é comum haver múltiplos prescritores e mudanças rápidas.

Passo a passo prático

1. Coletar lista confiável: perguntar ao paciente/cuidador, verificar receitas, embalagens, prontuário e farmácia.
2. Comparar com prescrição atual: identificar o que foi mantido, suspenso, duplicado ou alterado.
3. Sinalizar discrepâncias: comunicar ao prescritor e farmacêutico quando disponível (ex.: dois benzodiazepínicos, opioide duplicado, interações).
4. Registrar e orientar: documentar alterações e garantir que paciente/família compreendam o que mudou, especialmente em transferências.

Comunicação efetiva entre turnos (handover seguro)

Falhas de passagem de plantão são causa frequente de eventos adversos e conflitos éticos (condutas inconsistentes, mensagens divergentes, omissões de preferências do paciente).

Passo a passo prático (estrutura sugerida)

1. Identificação e contexto: diagnóstico funcional, fragilidades, riscos (queda, aspiração, delirium).
2. Metas e limites atuais: intervenções acordadas e restrições (ex.: não realizar procedimentos invasivos sem reavaliar com equipe).
3. Sintomas-alvo e resposta: o que está controlado, o que piorou, e o que foi tentado.
4. Medicações de alta vigilância: opioides/sedativos em uso, última dose, efeitos observados, parâmetros para PRN.
5. Eventos do turno: recusas, conflitos, quedas/quase quedas, intercorrências e notificações.
6. Plano para o próximo turno: o que monitorar, quando chamar médico, e pendências (reunião familiar, consultoria ética, reavaliação de prescrição).