Cuidados Paliativos para Enfermagem: Documentação clínica, registro de sintomas e metas de cuidado na rotina

Documentação clínica em cuidados paliativos: por que muda a segurança do cuidado

Na rotina de cuidados paliativos, a documentação clínica é a forma de garantir continuidade (qualquer profissional entende o que está acontecendo), clareza (sem ambiguidades) e rastreabilidade (o que foi avaliado, feito, por quem, quando e com qual resultado). Um registro bem estruturado reduz retrabalho, evita intervenções incoerentes com preferências do paciente e sustenta decisões clínicas e legais.

O foco do registro de enfermagem neste contexto é: avaliar sintomas com medidas objetivas, registrar intervenções, documentar resposta e planejar próximos passos, além de tornar visíveis as metas de cuidado e os limites terapêuticos acordados para toda a equipe.

Padrão prático de registro: Avaliação → Intervenção → Resposta → Plano

1) Avaliação (o que foi observado e medido)

• Data/hora e contexto (início do plantão, pós-procedimento, após mudança de medicação, após visita familiar).
• Sintoma principal descrito pelo paciente (quando possível) e sinais observáveis.
• Escala padronizada (registrar o nome da escala e o valor):
  • Dor: NRS 0–10 (ou escala facial/PAINAD se não comunicante).
  • Dispneia: NRS 0–10 para falta de ar; registrar FR, uso de musculatura acessória, fala entrecortada, SpO2 se monitorada e pertinente ao plano.
  • Ansiedade: NRS 0–10; ou escala institucional (ex.: GAD-2/GAD-7 se utilizada).
  • Delirium/agitação (quando aplicável): CAM (positivo/negativo) ou RASS (valor).
  • Sintomas múltiplos: ESAS (valores por domínio) quando a instituição adota.
• Impacto funcional: sono, alimentação, mobilidade, tolerância a cuidados.
• Fatores associados: gatilhos, horário, relação com medicações, posição, esforço, ambiente.
• Riscos: risco de queda, risco de broncoaspiração, risco de lesão por pressão (se aplicável).

2) Intervenções (o que foi feito, por quem e como)

• Intervenções de enfermagem (não farmacológicas e farmacológicas conforme prescrição/protocolo): posicionamento, ventilação de ambiente, técnicas de respiração, higiene oral, compressas, medidas de conforto, redução de estímulos, presença terapêutica, orientação, medidas de segurança.
• Medicações administradas: nome, dose, via, horário, motivo (PRN e indicação), checagem de 5 certos e alergias conforme rotina.
• Comunicações: contato com médico/time, família, fisioterapia, psicologia; registrar o que foi comunicado e qual conduta foi pactuada.
• Procedimentos: curativos, aspiração (se indicada), oxigenoterapia (se alinhada às metas), cuidados com dispositivos.

3) Resposta (o que mudou após a intervenção)

• Reavaliação com escala (mesma escala usada na avaliação) e tempo após intervenção (ex.: 30–60 min após analgésico; 10–15 min após intervenção não farmacológica).
• Efeitos adversos e segurança: sedação excessiva, náuseas, hipotensão, confusão, queda, retenção urinária, constipação, piora respiratória.
• Percepção do paciente/família (quando disponível): “relata alívio”, “refere ainda desconforto”, “prefere manter ambiente silencioso”.

4) Plano (o que será monitorado e o próximo passo)

• Frequência de monitorização do sintoma e parâmetros (ex.: reavaliar dor a cada 4h e após PRN).
• Critérios de escalonamento: quando avisar o time, quando solicitar reavaliação médica, quando antecipar PRN.
• Metas imediatas (ex.: “dor ≤3/10”, “dispneia ≤4/10”, “reduzir despertares noturnos”).
• Plano de continuidade: medidas que devem ser mantidas no próximo plantão e o que deve ser evitado por não ter funcionado ou por não estar alinhado às metas.

Como registrar metas de cuidado e decisões compartilhadas de forma objetiva

Metas de cuidado e decisões compartilhadas precisam estar fáceis de localizar no prontuário e escritas de modo que qualquer membro da equipe consiga agir de forma consistente. O registro deve ser descritivo, não interpretativo, e sempre datado.

Elementos mínimos do registro de metas de cuidado

• Participantes: paciente (capaz/incapaz no momento), familiares/representantes, equipe presente (nomes/cargos quando aplicável).
• Capacidade de decisão: registrar se o paciente estava orientado e capaz de expressar preferências; se não, quem representou e com qual base (ex.: procuração/representante legal conforme política institucional).
• Preferências e valores expressos (em linguagem do paciente quando possível): o que é prioridade (conforto, estar em casa, evitar procedimentos, manter lucidez, etc.).
• Limites terapêuticos acordados: o que está indicado e o que não está indicado, com termos claros e operacionais (ex.: “não iniciar RCP”, “não intubar”, “não transferir para UTI”, “priorizar medidas de conforto”, “oxigênio apenas se aliviar dispneia”).
• Plano para intercorrências: o que fazer se piorar (ex.: uso de medicação PRN, contato com equipe, medidas de conforto, critérios de remoção/adição de monitorização).
• Revisões: quando revisar (ex.: “reavaliar em 48h ou se houver mudança clínica significativa”).
• Acessibilidade: registrar também em local de destaque conforme fluxo (ex.: aba de “metas de cuidado”, “alertas”, “plano terapêutico”), evitando que fique “perdido” em texto longo.

Modelo de texto objetivo para metas de cuidado (exemplo)

Data/Hora: 14/03/2026 15:20. Participantes: paciente (orientado), filha (Maria S.), enfermeira (J.S.), médico (Dr. R.). Preferências: paciente prioriza conforto e lucidez; deseja evitar procedimentos invasivos. Acordos: foco em controle de sintomas; não realizar RCP em caso de parada; não intubação; evitar transferência para UTI. Plano para piora: usar medicação PRN conforme prescrição; reavaliar em 30–60 min; se refratário, acionar médico. Revisão: reavaliar metas em 72h ou se mudança clínica. Registro disponibilizado em aba “Metas de cuidado/Alertas”.

Linguagem não julgadora e consistência entre registro e prática

Como escrever de forma neutra e verificável

• Preferir dados observáveis e fala direta: “paciente refere…”, “observa-se…”, “apresenta…”.
• Evitar rótulos e suposições: em vez de “paciente manipulador”, registrar “solicita medicação a cada 30 min; relata dor 9/10; sem sinais de sedação; reavaliado e orientado sobre intervalo seguro; médico comunicado”.
• Não usar termos vagos: substituir “estável” por parâmetros e sintomas (ex.: “dor 2/10, sem náuseas, FR 18 irpm, sem uso de musculatura acessória”).
• Manter coerência: se o registro diz “priorizar conforto e evitar punções”, a prática e as solicitações devem refletir isso; se houver exceção, documentar o motivo e quem decidiu.

Erros comuns que quebram rastreabilidade

• Registrar intervenção sem horário ou sem reavaliação.
• Usar “feito conforme rotina” sem descrever o que foi feito.
• Não registrar comunicação com o time após piora importante.
• Registrar metas de cuidado em um único local de difícil acesso para outros profissionais.

Evolução de enfermagem orientada por problemas: exemplos práticos

Uma forma útil na rotina é registrar por problema (sintoma/necessidade), mantendo o ciclo Avaliação–Intervenção–Resposta–Plano. Abaixo, exemplos focados em documentação (não em detalhamento terapêutico).

Exemplo 1 — Problema: Dor

Data/Hora: 14/03/2026 08:10. Problema: dor. Avaliação: paciente refere dor em região lombar, tipo “peso”, NRS 7/10; piora ao mobilizar; expressão facial de sofrimento; PA 128/76, FC 92. Intervenções: administrado analgésico conforme prescrição PRN às 08:15; orientado posicionamento com coxins; ambiente reduzido de estímulos; aplicada escala de sedação institucional antes e após. Resposta: 08:55 paciente refere dor 3/10, relaxado, sem náuseas; sonolência leve, desperta ao chamado. Plano: reavaliar dor a cada 4h e 60 min após PRN; manter posicionamento; orientar equipe do próximo plantão sobre melhor posição; acionar médico se dor ≥6/10 persistente após 2 PRN em 6h ou se sedação excessiva.

Exemplo 2 — Problema: Dispneia

Data/Hora: 14/03/2026 13:40. Problema: dispneia. Avaliação: paciente refere “falta de ar”, NRS dispneia 8/10; FR 28 irpm; fala em frases curtas; uso de musculatura acessória; ansiedade associada. Intervenções: elevado decúbito (Fowler), ventilação do ambiente; orientação de respiração com lábios semicerrados por 5 min; administrada medicação PRN conforme prescrição às 13:50; comunicado médico às 13:55 sobre piora e resposta parcial. Resposta: 14:10 NRS dispneia 5/10; FR 22; paciente relata alívio “parcial”, mantém desconforto ao falar. Plano: manter medidas não farmacológicas; reavaliar em 30 min; se NRS dispneia ≥7/10 ou sinais de exaustão respiratória, acionar médico imediatamente; registrar alinhamento com metas de cuidado quanto a monitorização/oxigênio conforme plano.

Exemplo 3 — Problema: Ansiedade

Data/Hora: 14/03/2026 19:05. Problema: ansiedade. Avaliação: paciente inquieto, relata medo de “não conseguir respirar à noite”; NRS ansiedade 8/10; sem dor no momento (NRS 2/10). Intervenções: escuta ativa por 10 min; explicadas medidas disponíveis no plantão e como solicitar ajuda; reduzidos estímulos (luz/ruído); oferecido contato com familiar conforme rotina; administrada medicação PRN conforme prescrição às 19:20; registrado gatilho (piora ao anoitecer). Resposta: 19:50 NRS ansiedade 4/10; paciente mais calmo, aceita repouso. Plano: reforçar estratégia de chamada; reavaliar ansiedade a cada 4h e se despertar; comunicar equipe multiprofissional para abordagem no dia seguinte; acionar médico se ansiedade ≥7/10 persistente após PRN ou se associada a agitação com risco de queda.

Checklist de informações essenciais na passagem de plantão (paliativos)

Use um checklist curto e repetível para reduzir omissões. Pode ser falado e também registrado em campo de “passagem de plantão” conforme prática institucional.

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• Identificação e contexto: diagnóstico funcional, local de cuidado, contato familiar principal.
• Metas de cuidado vigentes: foco (conforto/funcionalidade), limites terapêuticos acordados, o que evitar.
• Sintomas nas últimas 12–24h: principais escores (dor, dispneia, ansiedade; ESAS se usado), tendência (melhorou/piorou) e horários de pico.
• PRNs utilizados: quais, quantas doses, horários, resposta e efeitos adversos.
• Intervenções não farmacológicas que funcionaram: posição preferida, técnicas, ambiente, presença familiar.
• Riscos e segurança: quedas, delirium, broncoaspiração, pele/lesões, dispositivos.
• Eliminações e tolerância: ingestão, náuseas, evacuação/diurese (quando relevante ao conforto e ao plano).
• Pontos de atenção: o que monitorar no próximo turno e critérios de escalonamento.
• Comunicações pendentes: retorno de médico, ajustes de prescrição, avaliação multiprofissional, exames apenas se alinhados às metas.

Critérios para notificação imediata ao time (escalonamento)

Defina critérios objetivos para acionar médico/time de paliativos/plantonista, conforme protocolos locais e metas de cuidado. Documente sempre o horário, quem foi contatado, o que foi informado e a conduta acordada.

Notificar imediatamente quando houver

• Sintoma refratário: dor/dispneia/ansiedade intensa (ex.: ≥7/10) sem resposta após intervenções e PRN conforme prescrição.
• Sinais de deterioração aguda: rebaixamento súbito de consciência, convulsão, sangramento importante, cianose, exaustão respiratória, estridor, queda com trauma.
• Efeito adverso relevante de medicação: sedação excessiva, depressão respiratória, reação alérgica, hipotensão sintomática, agitação paradoxal.
• Delirium/agitação com risco: risco de autoextubação de dispositivos, agressividade, tentativa de levantar com instabilidade.
• Conflito/discordância crítica sobre metas de cuidado no momento de uma decisão urgente (ex.: familiar solicitando intervenção não alinhada ao plano registrado).
• Alteração que exige revisão do plano: mudança clínica sustentada que torne o plano atual inadequado (ex.: piora rápida com necessidade de ajustar foco e medidas de conforto).

Aspectos legais e qualidade do prontuário: o que a enfermagem precisa garantir

Princípios de um registro legalmente robusto

• Identificação do profissional: assinatura/registro eletrônico, categoria, número de conselho quando aplicável, conforme sistema.
• Data e hora em todas as entradas; evitar registros retroativos; se necessário corrigir, seguir política de retificação (sem apagar informação).
• Veracidade e completude: registrar o que foi feito e observado; não registrar ações não realizadas.
• Objetividade: fatos, medidas, escalas, respostas; evitar julgamentos e diagnósticos médicos não confirmados.
• Confidencialidade: incluir apenas informações pertinentes ao cuidado; cuidado com dados sensíveis; não registrar opiniões pessoais sobre paciente/família.
• Consistência interprofissional: quando houver decisão compartilhada ou mudança de meta, garantir que o registro esteja alinhado com ordens/prescrições e com o plano visível à equipe.

Passo a passo para registrar uma intercorrência com segurança

1. Descrever o evento com horário e sinais/sintomas (incluindo escala).
2. Registrar ações imediatas realizadas (medidas de segurança, intervenções, PRN).
3. Reavaliar e registrar resposta em tempo adequado.
4. Notificar o profissional/time conforme critérios e registrar: quem, quando, conteúdo e conduta.
5. Atualizar o plano (monitorização, próximos passos, revisão de metas se necessário).

Ferramentas rápidas para padronizar a escrita (modelos reutilizáveis)

Modelo curto de evolução (copiar e preencher)

Data/Hora: __/__/__ __:__. Problema: _____. Avaliação: _____ (escala/valores). Intervenções: _____ (inclui PRN/medidas/contatos). Resposta: _____ (reavaliação com escala e tempo). Plano: _____ (monitorização, critérios de aviso, continuidade).

Modelo de registro de comunicação com o time

Data/Hora: __/__/__ __:__. Contato: (nome/cargo). Motivo: _____. Informado: _____ (dados objetivos, escalas, sinais). Conduta acordada: _____. Prazo de reavaliação: _____. Retorno/seguimento: _____.

Modelo de registro de meta de cuidado em formato “alerta”

METAS DE CUIDADO (atualizado em __/__/__ __:__): foco em conforto. Limites: _____. Preferências: _____. Plano para intercorrências: _____. Revisão: _____.