Cuidados Paliativos para Enfermagem: Controle de dor com abordagem farmacológica e não farmacológica

Conceito e objetivos do controle de dor em cuidados paliativos

O controle de dor em cuidados paliativos busca reduzir sofrimento e melhorar funcionalidade e conforto, combinando intervenções farmacológicas e não farmacológicas. Na enfermagem, o foco é: avaliar de forma sistemática, implementar medidas seguras e baseadas em evidência, monitorar resposta e efeitos adversos, educar paciente/família e acionar a equipe médica quando houver dor refratária, sinais de toxicidade ou necessidade de escalonamento terapêutico.

Avaliação sistemática da dor: o que investigar e como registrar

1) Localização e irradiação

Pergunte e registre onde dói e se a dor “caminha” para outro local. Use mapa corporal quando disponível. Exemplo: “dor em hemitórax direito irradiando para dorso”.

2) Qualidade (descritores)

Ajuda a sugerir o tipo de dor e orientar intervenções. Exemplos: “latejante”, “em pressão”, “queimação”, “choque”, “pontada”, “formigamento”.

3) Intensidade

Utilize escala apropriada: numérica (0–10), verbal (leve/moderada/intensa) ou observacional (para pessoas com dificuldade de comunicação). Registre sempre a escala usada e o valor. Exemplo: “EN 8/10”.

4) Temporalidade e padrão

Investigue início, duração, frequência, se é contínua ou em crises, e se há piora em determinados horários (ex.: final do dia, durante cuidados de higiene, ao deambular).

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5) Fatores de piora e de alívio

Identifique gatilhos (movimento, tosse, alimentação, curativo, ansiedade) e o que melhora (repouso, posição, calor/frio, medicação, distração). Isso direciona ações de enfermagem e planejamento de analgesia antes de procedimentos.

6) Impacto funcional e no conforto

Registre como a dor interfere em: mobilidade, sono, apetite, respiração, autocuidado, interação social e humor. Exemplo: “dor impede sentar no leito e reduz ingesta”.

7) “Dor total” (dimensões além do físico)

Considere que sofrimento pode amplificar a dor. Investigue componentes: emocional (medo, tristeza), social (conflitos, sobrecarga familiar), espiritual/existencial (sentido, angústia) e ambiental (ruído, iluminação, interrupções). A enfermagem pode intervir ajustando ambiente, comunicação e suporte, além de acionar equipe multiprofissional quando necessário.

Passo a passo prático: avaliação rápida e completa

• Passo 1: Pergunte “Você está com dor agora?” e aplique escala de intensidade.
• Passo 2: Localização/irradiação + qualidade + padrão temporal.
• Passo 3: Piora/alívio + impacto funcional (sono, mobilidade, apetite).
• Passo 4: Investigue sinais associados (náusea, dispneia, ansiedade) e componentes de dor total.
• Passo 5: Registre no prontuário com horário, escala, intervenção realizada e reavaliação programada (ex.: 30–60 min após medicação de resgate, conforme via e protocolo).

Diferenciação de tipos de dor: nociceptiva, neuropática e mista

Dor nociceptiva

Relacionada a lesão/inflamação de tecidos. Pode ser:

• Somática: bem localizada, em “pontada” ou “pressão” (ex.: dor óssea, muscular).
• Visceral: difusa, em cólica/pressão, pode acompanhar náusea/sudorese (ex.: distensão abdominal).

Pistas: piora com movimento/pressão local; costuma responder bem a analgésicos comuns e opioides, além de medidas físicas (posicionamento, calor/frio quando indicado).

Dor neuropática

Decorre de lesão/disfunção do sistema nervoso. Descritores típicos: “queimação”, “choque”, “formigamento”, “agulhadas”, hipersensibilidade ao toque (alodinia).

Pistas: pode responder parcialmente a opioides e frequentemente exige adjuvantes prescritos (ex.: anticonvulsivantes/antidepressivos), além de estratégias não farmacológicas (proteção de área sensível, técnicas de relaxamento).

Dor mista

Combina componentes nociceptivos e neuropáticos (comum em câncer avançado, compressões, infiltrações). Exige abordagem combinada e reavaliações frequentes.

Medidas não farmacológicas aplicáveis pela enfermagem

As intervenções não farmacológicas não “substituem” analgesia quando há dor moderada/intensa, mas reduzem sofrimento, melhoram conforto e podem diminuir necessidade de resgates. Devem ser registradas e reavaliadas quanto ao efeito.

1) Posicionamento terapêutico e mobilização segura

• Use travesseiros/coxins para alinhar coluna, reduzir pressão e tração em articulações.
• Evite posições que aumentem dor (ex.: rotação de quadril em dor óssea).
• Planeje mudanças de decúbito com analgesia prévia quando necessário.
• Em dor ao movimento, organize cuidados em bloco (banho, curativo, troca de roupa) para reduzir manipulações repetidas.

2) Calor/frio quando indicado (conforme protocolo e avaliação)

• Calor: pode ajudar em espasmo muscular/rigidez (ex.: compressa morna).
• Frio: pode ajudar em inflamação local/edema pós-procedimento (ex.: compressa fria).
• Segurança: proteger pele com barreira, limitar tempo, checar sensibilidade, evitar em áreas com perfusão comprometida, neuropatia importante, lesão cutânea ou contraindicações institucionais.

3) Massagem terapêutica (conforme protocolo)

Pode reduzir tensão e ansiedade e melhorar percepção de conforto. Deve respeitar protocolos e condições clínicas.

• Evitar sobre áreas com lesão de pele, trombose suspeita, fraturas instáveis, tumores dolorosos à palpação ou contraindicações específicas.
• Preferir manobras leves, com comunicação contínua (“me avise se piorar”).

4) Técnicas de respiração e relaxamento

• Respiração diafragmática: inspirar pelo nariz contando 3–4, expirar lentamente pela boca contando 4–6.
• Relaxamento progressivo: contrair e relaxar grupos musculares (quando tolerado).
• Foco atencional/distração: música, leitura, conversa, imagens guiadas.

Útil especialmente quando há ansiedade associada, dor neuropática e durante procedimentos (punções, curativos).

5) Ambiente terapêutico

• Reduzir ruído e interrupções, ajustar luz e temperatura.
• Privacidade e comunicação clara antes de tocar/manipular.
• Organizar materiais antes do procedimento para reduzir tempo de exposição à dor.

6) Higiene do sono

• Consolidar cuidados noturnos para evitar despertares frequentes.
• Evitar estímulos (luz forte, telas) próximo ao horário de dormir.
• Avaliar dor noturna e necessidade de analgesia em horário fixo (quando prescrita) para prevenir despertares por dor.

Passo a passo prático: pacote não farmacológico em crise de dor

• Passo 1: Avalie intensidade e tipo provável (nociceptiva/neuropática/mista) e identifique gatilho imediato.
• Passo 2: Ajuste posição e reduza estímulos ambientais (ruído/luz).
• Passo 3: Aplique técnica breve de respiração guiada por 2–3 minutos.
• Passo 4: Se indicado e permitido por protocolo, aplicar calor/frio com checagens de pele e tempo.
• Passo 5: Reavalie e documente resposta; se dor moderada/intensa persistir, alinhar com analgesia prescrita e acionar equipe conforme fluxo.

Fundamentos da analgesia farmacológica com foco em segurança

Princípios práticos

• Individualização: considerar idade, função renal/hepática, fragilidade, via de administração disponível, risco de quedas e histórico de efeitos adversos.
• Reavaliação programada: toda analgesia exige checar eficácia e eventos adversos em tempo compatível com a via (oral, subcutânea, endovenosa, transdérmica) e protocolo institucional.
• Prevenção: preferir esquema em horário fixo quando a dor é contínua, com medicação de resgate para picos.

Classes de medicamentos (visão geral para enfermagem)

• Analgésicos não opioides: úteis em dor leve a moderada e como adjuvantes em dor moderada/intensa. Atenção a limites de dose e comorbidades.
• Opioides: base para dor moderada a intensa. Exigem titulação, monitorização e prevenção de efeitos adversos.
• Adjuvantes: prescritos conforme tipo de dor (ex.: neuropática) e sintomas associados. A enfermagem monitora benefício, sedação, tontura, interações e adesão.

Titulação: como a enfermagem participa com segurança

Titulação é ajuste progressivo até atingir alívio com efeitos adversos toleráveis. A enfermagem contribui com dados objetivos para decisões médicas.

• Registrar intensidade antes e após dose, tempo para início de efeito percebido, duração do alívio e necessidade de resgates.
• Observar padrão: muitas doses SOS sugerem necessidade de ajustar dose de base (horário fixo).
• Monitorar sedação, frequência respiratória, pressão arterial, nível de consciência e risco de quedas, conforme protocolo.

Horário fixo vs SOS (se necessário)

• Horário fixo: indicado quando há dor persistente. Mantém nível analgésico estável e previne crises.
• SOS: útil para dor incidental (ex.: ao movimentar) ou picos. Não deve ser a única estratégia em dor contínua.

Medicação de resgate

Resgate é dose adicional para exacerbação da dor apesar do esquema de base. A enfermagem deve:

• Confirmar indicação, dose, intervalo mínimo e via conforme prescrição.
• Administrar e reavaliar em tempo adequado, registrando resposta.
• Se resgates forem frequentes (ex.: repetidos ao longo do dia), sinalizar à equipe médica para readequação do esquema.

Manejo de efeitos adversos: o que prevenir, identificar e comunicar

Constipação (muito comum com opioides)

• Prevenção: estimular hidratação e mobilidade conforme tolerância, orientar dieta quando possível e seguir prescrição de laxativos profiláticos quando indicada.
• Monitorização: registrar padrão evacuatório, distensão abdominal, desconforto, esforço evacuatório.
• Alerta: ausência de evacuação com sintomas importantes, vômitos, dor abdominal progressiva ou sinais de impactação exigem avaliação médica.

Náuseas e vômitos

• Avaliar relação temporal com medicações, alimentação, movimento e constipação.
• Medidas de enfermagem: fracionar dieta se permitido, reduzir odores, posicionar adequadamente, higiene oral, oferecer líquidos em pequenos volumes quando indicado.
• Monitorar resposta a antieméticos prescritos e sinais de desidratação.

Sedação e sonolência

• É comum no início ou após aumento de dose. Avaliar nível de sedação e impacto funcional.
• Prevenir quedas: campainha ao alcance, auxílio para deambular, ambiente seguro.
• Se sedação excessiva, confusão aguda ou piora progressiva, comunicar equipe médica para ajuste.

Depressão respiratória e sinais de toxicidade por opioides (atenção máxima)

Monitorar conforme protocolo institucional, especialmente após início/aumento de dose, associação com sedativos ou em pessoas frágeis.

• Sinais de alerta: sonolência difícil de despertar, fala arrastada importante, respiração lenta/superficial, queda de saturação, pupilas puntiformes, cianose.
• Ação de enfermagem: interromper administração em curso se aplicável, estimular paciente, garantir via aérea e oxigenação conforme protocolo, acionar equipe médica imediatamente e seguir diretrizes institucionais para reversão quando indicada.

Cuidados específicos com opioides: administração, checagens e educação

Administração segura e checagens essenciais

• Conferir os “certos” da medicação (paciente, medicamento, dose, via, horário, registro, indicação), além de alergias e interações relevantes.
• Verificar prescrição: dose de base, dose de resgate, intervalo mínimo e limites diários.
• Checar via: capacidade de deglutição para via oral; integridade de pele para adesivos; condições para via subcutânea/endovenosa conforme protocolo.
• Antes de administrar: avaliar dor (escala), nível de sedação e parâmetros vitais conforme rotina do serviço.
• Após administrar: reavaliar dor e sedação em tempo apropriado e registrar.

Prevenção de erros comuns

• Confusão entre formulações: liberação imediata vs prolongada (não intercambiar sem orientação).
• Dupla administração: evitar sobreposição de doses por falha de registro/turno; checar última dose e horário.
• Via inadequada: não partir/mascarar formas de liberação modificada quando contraindicado; seguir orientação farmacêutica e protocolo.
• Adesivos transdérmicos: checar data/hora de aplicação, local, integridade e remoção do adesivo anterior; evitar fontes de calor sobre o adesivo (risco de aumento de absorção).

Educação ao paciente e família (mensagens-chave)

• Objetivo: aliviar dor para permitir descanso e atividades possíveis, não “apagar” a pessoa.
• Uso correto: manter horários fixos quando prescritos e usar resgate conforme orientação.
• Efeitos esperados e o que fazer: constipação é frequente e deve ser prevenida; náusea e sonolência podem ocorrer no início.
• Sinais de alerta: sonolência excessiva, respiração lenta, confusão intensa, quedas, vômitos persistentes: procurar equipe.
• Segurança domiciliar: guardar medicações em local seguro, não compartilhar, seguir dose prescrita, evitar álcool e sedativos sem orientação.

Fluxos de enfermagem para dor refratária e escalonamento

Quando suspeitar de dor refratária ou controle inadequado

• Dor moderada/intensa persistente apesar de esquema prescrito e resgates adequados.
• Necessidade de resgates muito frequentes ou alívio de curta duração.
• Efeitos adversos limitantes impedindo aumento de dose.
• Mudança súbita do padrão de dor (nova dor, piora abrupta, dor ao toque leve), sugerindo nova causa.

Passo a passo prático: o que fazer antes de acionar a equipe médica

• Passo 1: Reavaliar dor completa (intensidade, localização, qualidade, gatilhos, impacto, dor total) e registrar.
• Passo 2: Verificar adesão e horários: houve atraso/omissão de dose? resgate foi administrado corretamente (dose/intervalo/via)?
• Passo 3: Identificar fator reversível: constipação, retenção urinária, ferida/curativo doloroso, ansiedade intensa, posicionamento inadequado.
• Passo 4: Implementar medidas não farmacológicas imediatas (posicionamento, ambiente, respiração/relaxamento) e analgesia prescrita conforme indicação.
• Passo 5: Reavaliar resposta no tempo adequado e documentar.

Quando acionar a equipe médica com prioridade

• Suspeita de toxicidade por opioides ou depressão respiratória.
• Dor intensa sem resposta a resgate conforme prescrição.
• Necessidade de múltiplos resgates em curto período ou piora progressiva.
• Nova dor com sinais de gravidade (ex.: déficit neurológico, sangramento, distensão importante, febre, confusão aguda).
• Efeitos adversos graves: vômitos incoercíveis, constipação com sinais de obstrução/impactação, sedação incapacitante.

Informações objetivas para comunicar (modelo SBAR adaptado)

S (Situação): dor 9/10 há 3 horas, piora ao movimento, sem alívio com resgate.  B (Background): em uso de opioide de base + resgate; última dose às 14:00.  A (Avaliação): dor em queimação e choque (sugere neuropática), sedação leve, FR 16, SpO2 95%, constipação há 3 dias.  R (Recomendação): reavaliar esquema, considerar ajuste/titulação, adjuvante para neuropática e manejo de constipação; orientar conduta imediata.

Monitorização e documentação: garantindo continuidade do cuidado

O registro de enfermagem deve permitir que qualquer profissional entenda o quadro e a resposta ao tratamento. Elementos mínimos:

• Escala e intensidade da dor + localização/qualidade.
• Intervenções realizadas (farmacológicas e não farmacológicas), dose/via/horário quando aplicável.
• Reavaliação com tempo e resultado (quanto reduziu, por quanto tempo).
• Efeitos adversos observados e medidas tomadas.
• Educação fornecida ao paciente/família e compreensão demonstrada.