Cuidados Paliativos para Enfermagem: Conforto, dignidade e cuidados de enfermagem no fim de vida

O que caracteriza o fim de vida e o foco do cuidado de enfermagem

No período de últimas semanas/dias/horas de vida, o objetivo central da enfermagem é sustentar conforto, dignidade e segurança, reduzindo intervenções que não agregam benefício proporcional. Isso significa priorizar alívio de sintomas, ambiente tranquilo, cuidados corporais e apoio à presença familiar, com monitorização e procedimentos ajustados às metas de conforto.

Na prática, a pergunta-guia para cada conduta é: “Isso melhora o conforto agora?” Se a resposta for incerta ou negativa, a equipe deve reavaliar a indicação e discutir alternativas proporcionais.

Sinais de declínio nas últimas semanas/dias/horas: o que observar e como registrar

Sinais frequentes nas últimas semanas

• Redução progressiva da ingesta (menos apetite e sede), fadiga intensa, maior tempo no leito.
• Perda funcional: dificuldade para deambular, necessidade crescente de ajuda para autocuidado.
• Oscilações de consciência: sonolência, períodos de confusão.
• Maior vulnerabilidade a infecções, piora de sintomas de base.

Sinais frequentes nos últimos dias

• Sonolência predominante, menor interação, fala reduzida.
• Ingesta mínima, dificuldade para deglutir, risco de aspiração.
• Alterações respiratórias: padrão irregular, pausas, respiração superficial.
• Extremidades frias, moteamento, perfusão periférica reduzida.
• Redução do débito urinário, urina mais concentrada.

Sinais frequentes nas últimas horas

• Rebaixamento importante do nível de consciência, resposta mínima a estímulos.
• Respiração irregular com pausas mais longas.
• Secreções orofaríngeas audíveis (muitas vezes mais angustiantes para familiares do que para a pessoa).
• Incapacidade de deglutir com segurança.

Como registrar de forma útil para a equipe

• Descrever mudanças ao longo do tempo (ex.: “nas últimas 12h, mais sonolento, sem aceitar líquidos”).
• Registrar sinais observáveis e impacto no conforto (ex.: “caretas ao mobilizar”, “respiração com esforço ao falar”).
• Evitar foco exclusivo em números quando não mudam conduta; priorizar achados clínicos e resposta a medidas de conforto.

Prioridades de conforto e redução de intervenções não benéficas

Checklist de prioridades (revisão por turno)

• Conforto físico: higiene, boca, pele, posicionamento, controle de sintomas.
• Conforto ambiental: ruído, luz, temperatura, privacidade.
• Conforto relacional: presença familiar, toque, comunicação simples e respeitosa.
• Conforto espiritual/cultural: rituais, objetos significativos, apoio conforme desejo da pessoa/família.

Intervenções a reavaliar (proporcionalidade)

A reavaliação não é “suspender tudo”, e sim adequar. Exemplos de intervenções frequentemente reavaliadas no fim de vida, conforme metas de conforto e prescrição médica:

• Monitorização contínua (telemetria, aferições muito frequentes) quando gera desconforto e não muda conduta.
• Coletas de exames repetidas sem impacto em decisões voltadas ao conforto.
• Dietas e hidratação artificiais quando aumentam risco de aspiração, edema, secreções ou desconforto; manter foco em cuidados de boca e pequenos volumes por conforto quando seguro.
• Antibióticos, anticoagulação, hipoglicemiantes e outras terapias de longo prazo: reavaliar benefício imediato vs. ônus (injeções, hipoglicemia, sangramento, efeitos adversos).
• Dispositivos (sondas, cateteres, contenções): manter apenas se houver benefício claro para conforto/dignidade (ex.: retenção urinária dolorosa pode justificar cateterização).

Passo a passo para “desprescrição” e redução de procedimentos (enfermagem + equipe)

1. Identificar o incômodo: o que está causando dor, ansiedade, agitação ou constrangimento? (ex.: punções repetidas, alarmes, máscara desconfortável).
2. Checar meta atual no plano: conforto exclusivo? conforto com algumas medidas de suporte? (alinhado com equipe e família).
3. Propor alternativa proporcional: substituir por medida menos invasiva (ex.: suspender glicemias capilares de rotina e manter apenas se houver sintomas).
4. Comunicar e registrar: registrar motivo e resposta; alinhar com médico e multiprofissional.
5. Reavaliar em 4–8h (ou conforme gravidade) se houve melhora do conforto.

Cuidados de conforto: guia prático de enfermagem

Higiene, integridade da pele e prevenção de lesões por pressão alinhada às metas

No fim de vida, a pele torna-se mais frágil, há menor perfusão e maior risco de lesões. A meta é minimizar dor, umidade e fricção, com manobras suaves e realistas (nem sempre é possível “evitar toda lesão”, mas é possível evitar sofrimento).

Passo a passo (por turno)

1. Avaliar pele e pontos de pressão (sacro, calcâneos, trocânteres, cotovelos, occipital, orelhas por dispositivos).
2. Higiene com água morna e produtos suaves; secar sem fricção.
3. Hidratar pele com emoliente, evitando excesso em áreas úmidas.
4. Controle de umidade: trocar fraldas/absorventes quando necessário; usar barreira protetora (óxido de zinco/polímeros) em região perineal se indicado.
5. Reposicionamento proporcional: ajustar frequência conforme tolerância, dor e objetivo (ex.: a cada 2–4h, ou menos se mobilização causar sofrimento). Usar travesseiros/cunhas para aliviar pressão.
6. Superfície de apoio: colchão/colchonete de redistribuição de pressão, proteção de calcâneos.
7. Se houver lesão: curativo que minimize dor e trocas frequentes; preferir coberturas que permaneçam mais tempo quando possível.

Dica prática: antes de mobilizar, planejar com a equipe e oferecer analgesia/medida de conforto prescrita, para reduzir dor e agitação associadas à mudança de decúbito.

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Manejo de boca seca e conforto oral

Boca seca é muito comum por respiração oral, oxigênio, medicamentos e baixa ingesta. O foco é umidificar e proteger mucosas, evitando aspiração.

Passo a passo (a cada 2–4h e sob demanda)

1. Avaliar: lábios rachados, língua seca, placas, sangramento, candidíase (placas esbranquiçadas aderidas), dor.
2. Umidificar com gaze/espuma umedecida em água ou solução conforme protocolo institucional; movimentos suaves.
3. Hidratar lábios com protetor labial/vaselina líquida conforme rotina.
4. Se a pessoa estiver consciente e seguro: pequenos goles, gelo picado ou swab com água, conforme avaliação de deglutição e risco de aspiração.
5. Evitar: grandes volumes, jatos de água, alimentos secos, enxaguantes alcoólicos.
6. Escalar para equipe se suspeita de candidíase, feridas dolorosas ou sangramento persistente.

Posicionamento e mobilização com foco em conforto

Posicionar é intervenção terapêutica para reduzir dispneia, dor, pressão e ansiedade. No fim de vida, a mobilização deve ser gentil, planejada e mínima necessária.

Passo a passo

1. Escolher objetivo: aliviar falta de ar? reduzir dor? proteger pele? facilitar higiene?
2. Preparar o ambiente: lençóis esticados, travesseiros, campainha acessível, reduzir ruído.
3. Executar com técnica: usar lençol de transferência, evitar arrastar (reduz cisalhamento).
4. Posições úteis: semi-Fowler para conforto respiratório; lateral com apoio de travesseiros; elevação de membros se edema doloroso (se tolerado).
5. Reavaliar sinais de desconforto após 5–10 min (expressão facial, gemidos, tensão, respiração).

Controle de ruídos, iluminação e privacidade

Ambiente influencia diretamente ansiedade, agitação e percepção de sofrimento.

• Ruído: reduzir alarmes desnecessários, fechar portas/cortinas, orientar equipe a falar em tom baixo.
• Iluminação: luz indireta à noite, respeitar ciclo sono-vigília; evitar luz forte contínua.
• Privacidade: biombos/cortinas, cobrir o corpo durante cuidados, explicar cada procedimento mesmo se a pessoa estiver pouco responsiva.
• Objetos significativos: fotos, música suave escolhida pela família/pessoa, itens religiosos (se desejado).

Manejo de sintomas comuns no fim de vida: atuação da enfermagem com monitorização apropriada

Alguns sintomas já foram detalhados em capítulos específicos; aqui o foco é a rotina prática no fim de vida, com monitorização orientada ao conforto e articulação rápida com a equipe.

Dispneia no fim de vida: o que a enfermagem faz no leito

Monitorização apropriada ao conforto

• Priorizar observação clínica: uso de musculatura acessória, fala entrecortada, expressão de medo, postura.
• Oximetria pode ser usada se ajudar a guiar conforto, mas evitar “perseguir número” quando a meta é alívio e a intervenção não mudará.

Passo a passo imediato

1. Posicionar (semi-Fowler, apoio de braços).
2. Ambiente: ar circulante/ventilador suave se disponível e bem tolerado; reduzir estímulos.
3. Orientação breve: frases curtas, presença calma; incentivar respiração lenta se a pessoa estiver consciente.
4. Checar prescrição de medidas de resgate para dispneia e administrar conforme protocolo.
5. Reavaliar em 10–20 min: conforto, expressão facial, frequência respiratória, ansiedade associada.
6. Acionar equipe se refratária, com sinais de sofrimento intenso ou necessidade de ajuste terapêutico.

Secreções no fim de vida (“estertor”): foco em conforto e orientação à família

Secreções audíveis podem ocorrer por redução do reflexo de deglutição e acúmulo de saliva. Muitas vezes a pessoa está pouco consciente e não sofre como o som sugere; a família pode ficar muito angustiada.

Passo a passo

1. Reposicionar (decúbito lateral, leve elevação de cabeceira) para facilitar drenagem.
2. Cuidados de boca frequentes para reduzir acúmulo.
3. Aspiração: evitar aspiração profunda de rotina (pode causar desconforto e sangramento). Considerar apenas se secreção estiver claramente causando sofrimento e com técnica mínima necessária.
4. Medicação: verificar prescrição de antissecretórios e administrar conforme orientação médica.
5. Explicar à família de forma simples: “Esse som é comum; vamos ajustar posição e manter a boca umidificada para conforto”.

Agitação terminal: segurança, causas reversíveis e medidas proporcionais

Agitação terminal pode se manifestar como inquietação, tentativas de levantar, puxar dispositivos, gemidos, expressão de medo. A enfermagem atua reduzindo estímulos, identificando gatilhos e articulando rapidamente ajuste terapêutico.

Passo a passo (primeiros 15–30 min)

1. Garantir segurança: leito baixo, grades conforme protocolo, retirar objetos que machuquem; manter supervisão.
2. Reduzir estímulos: luz baixa, silêncio, poucas pessoas no quarto.
3. Checar desconfortos comuns (e intervir):
   • Dor (expressão facial, rigidez) → medidas prescritas/acionar equipe.
   • Retenção urinária/constipação → avaliar bexiga, diurese, evacuação; comunicar.
   • Boca seca, calor/frio, prurido → cuidados de conforto.
   • Dispositivos incômodos (sondas, oxigênio mal ajustado) → ajustar.
4. Presença terapêutica: falar com voz calma, tocar com permissão, reorientar sem confrontar (“Você está seguro, estou aqui”).
5. Medicação de resgate: administrar conforme prescrição para agitação terminal/delirium refratário e monitorar resposta.
6. Reavaliar em intervalos curtos (15–30 min) até estabilizar; depois por turno.

Observação: contenção física tende a aumentar sofrimento e risco de lesão; quando considerada, deve ser excepcional, por menor tempo possível e com justificativa clínica e institucional, sempre priorizando alternativas e ajuste de medidas de conforto.

Presença familiar, rituais culturais/espirituais e organização do quarto

Facilitando a presença familiar

• Combinar regras claras: número de pessoas, revezamento, horários flexíveis quando possível.
• Orientar o que é esperado: sonolência, redução de fala, mudanças respiratórias; sugerir formas de cuidado (segurar a mão, falar, música, hidratar lábios).
• Proteger o descanso: organizar visitas para evitar exaustão do paciente.
• Privacidade: oferecer momentos a sós quando desejado.

Rituais culturais e espirituais

• Perguntar e registrar preferências: líder religioso, oração, objetos, músicas, restrições de toque/exposição do corpo.
• Viabilizar com segurança: permitir rituais no leito quando não interferirem no conforto ou em normas essenciais.
• Articular com serviço de capelania/assistência espiritual (se disponível) e com a família.

Cuidados após o óbito: acolhimento, orientações e procedimentos institucionais

Acolhimento imediato da família

• Conduzir para um local reservado quando possível; falar com voz calma e direta.
• Validar emoções e oferecer tempo para despedida, respeitando cultura e normas.
• Explicar próximos passos de forma simples (documentos, liberação do corpo, pertences).

Passo a passo de enfermagem (adaptar ao protocolo institucional)

1. Confirmar fluxos: comunicar médico para constatação/declaração conforme rotina; acionar equipe responsável (enfermagem líder, serviço social, segurança/portaria se aplicável).
2. Preparar o ambiente: reduzir ruídos, organizar o quarto, oferecer cadeiras e água à família.
3. Respeitar rituais: perguntar se desejam algum rito antes dos cuidados com o corpo.
4. Cuidados com o corpo: higiene suave, fechamento de olhos/boca se possível, posicionamento adequado, contenção de exsudatos conforme necessidade, retirada de dispositivos conforme prescrição e protocolo (alguns podem precisar permanecer em situações específicas; seguir norma).
5. Identificação: etiquetas/pulseiras e documentação conforme exigência institucional.
6. Pertences: conferir, registrar e entregar conforme rotina, com assinatura quando aplicável.
7. Encaminhamentos: orientar família sobre liberação, funerária, documentos e onde buscar suporte (serviço social/psicologia), conforme disponibilidade.

Comunicação e registro

• Registrar horário dos eventos conforme rotina (comunicações realizadas, presença familiar, pertences, cuidados executados).
• Descrever de forma objetiva e respeitosa, evitando julgamentos.