Classes de antibióticos II: macrolídeos, tetraciclinas, lincosamidas e oxazolidinonas

O que você precisa saber sobre estas classes

Macrolídeos, tetraciclinas, lincosamidas e oxazolidinonas são classes muito usadas em infecções respiratórias, pele/tecidos moles e em cenários com suspeita de “atípicos”. Na prática, também aparecem como alternativas quando há alergia a beta-lactâmicos ou quando se busca um perfil específico de cobertura. Aqui o foco é: usos típicos, limitações, efeitos adversos importantes e como checar interações e riscos antes de prescrever.

Macrolídeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina)

Espectro e usos gerais

• Respiratórios e “atípicos”: úteis quando há suspeita de agentes atípicos (ex.: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) em quadros respiratórios. Frequentemente entram em esquemas de pneumonia adquirida na comunidade quando se quer cobrir atípicos.
• Faringite/tonsilite por estreptococo: podem ser alternativa em alergia a penicilina, considerando resistência local e orientação do serviço.
• Pele/tecidos moles: uso mais limitado; podem ser opção em alguns cenários leves, mas não são escolha “automática” para estafilococo resistente.
• Infecções específicas: azitromicina é usada em algumas ISTs e em situações selecionadas de profilaxia/tratamento conforme protocolos locais.

Ponto prático: macrolídeo costuma ser escolhido quando a pergunta clínica é “preciso cobrir atípicos?” ou “preciso de alternativa por alergia?”.

Efeitos adversos e precauções

• Gastrointestinais: náuseas, dor abdominal e diarreia são comuns (eritromicina tende a ser pior).
• Prolongamento de QT e risco de arritmia: macrolídeos podem prolongar o intervalo QT e aumentar risco de torsades de pointes em pessoas suscetíveis.
• Hepatotoxicidade: elevação de enzimas hepáticas e, raramente, hepatite colestática (atenção a icterícia/prurido).
• Colite associada a antibiótico: qualquer antibiótico pode precipitar diarreia associada a antibiótico; manter vigilância para diarreia importante/persistente.

Conceito: o que é “prolongamento de QT” e por que importa

O QT é um intervalo no eletrocardiograma que reflete parte da repolarização ventricular. Alguns fármacos prolongam esse intervalo, o que pode facilitar uma arritmia grave (torsades de pointes), especialmente quando há outros fatores de risco.

Fatores de risco comuns para QT prolongado:

• História de QT longo, síncope inexplicada ou arritmias ventriculares
• Uso concomitante de outros fármacos que prolongam QT (ex.: alguns antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepressivos, antieméticos)
• Bradicardia
• Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia)
• Doença cardíaca estrutural/insuficiência cardíaca
• Idade avançada e múltiplas comorbidades

Passo a passo prático antes de prescrever macrolídeo (foco em QT e interações)

1. Liste medicamentos atuais (incluindo “sob demanda”): procure especialmente fármacos que prolongam QT e anticoagulantes como varfarina.
2. Cheque fatores de risco clínicos (história cardíaca, síncope, bradicardia, eletrólitos se disponíveis).
3. Se risco alto: prefira alternativa sem efeito relevante em QT quando possível ou discuta monitorização (ex.: ECG e correção de eletrólitos).
4. Escolha o macrolídeo com atenção a interações: claritromicina/eritromicina tendem a ter mais interações metabólicas do que azitromicina.
5. Oriente sinais de alerta: palpitações, tontura/síncope, diarreia intensa, icterícia.

Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina)

Espectro e usos gerais

• Respiratórios e atípicos: doxiciclina é opção frequente em infecções respiratórias comunitárias quando se deseja cobertura para atípicos e alguns patógenos comunitários, dependendo do cenário clínico.
• Pele/tecidos moles: pode ser útil em algumas infecções cutâneas, inclusive quando se busca cobertura para certos estafilococos comunitários, conforme epidemiologia local.
• Infecções específicas: muito usadas em zoonoses e doenças transmitidas por vetores em protocolos específicos (ex.: riquétsias), além de acne/rosácea em contexto dermatológico.
• Alternativa por alergia: podem ser alternativa em alguns quadros quando beta-lactâmicos não podem ser usados, desde que o espectro seja adequado ao caso.

Efeitos adversos e precauções (os “clássicos” que mudam conduta)

• Fotossensibilidade: maior risco de queimadura solar. Orientar uso de protetor, roupas e evitar exposição intensa.
• Esofagite medicamentosa: pode ocorrer especialmente com doxiciclina quando tomada com pouca água ou ao deitar logo após.
• Gastrointestinais: náuseas e desconforto abdominal.
• Colite associada a antibiótico: possível como em outras classes; atenção a diarreia importante.
• Gestação e infância: evitar em gestantes e em crianças pequenas (risco para dentes/ossos), salvo exceções protocoladas.

Passo a passo prático para reduzir esofagite por tetraciclina

1. Tomar com um copo cheio de água (não “só um gole”).
2. Não deitar por 30–60 minutos após a dose.
3. Evitar tomar imediatamente antes de dormir.
4. Se houver dor ao engolir/queimação retroesternal, considerar suspensão e avaliação.

Passo a passo prático para orientar fotossensibilidade

1. Explique o risco: a pele pode queimar mais rápido, mesmo em dias nublados.
2. Recomende proteção: protetor solar de amplo espectro, reaplicação, chapéu/roupas.
3. Planeje exposição: evitar sol forte (10–16h).
4. Se reação intensa (bolhas, dor importante), reavaliar a necessidade do antibiótico.

Interações e “pegadinhas” de administração

• Quelantes reduzem absorção: ferro, cálcio, magnésio, zinco, antiácidos e alguns polivitamínicos podem diminuir a absorção. Em geral, separar as tomadas (ex.: 2–4 horas) conforme orientação local.
• Varfarina: pode haver aumento de INR em alguns pacientes; monitorar mais de perto ao iniciar/suspender.

Lincosamidas (clindamicina)

Espectro e usos gerais

• Pele/tecidos moles: opção em infecções de pele, especialmente quando se deseja cobertura para Gram-positivos e anaeróbios em determinados cenários (ex.: infecções odontogênicas, algumas infecções associadas a aspiração/necrose de tecido, conforme avaliação clínica).
• Alternativa por alergia: frequentemente lembrada quando há alergia a penicilinas em infecções odontológicas e algumas infecções de pele, desde que o perfil de cobertura seja apropriado.
• Infecções específicas: pode ser usada como parte de esquemas para infecções por toxinas (ex.: algumas infecções estreptocócicas graves) por efeito de inibição de produção de toxinas, conforme protocolos.

Efeito adverso-chave: colite associada a antibiótico

Clindamicina é uma das classes mais associadas a diarreia importante e colite por C. difficile. Isso não significa “nunca usar”, mas exige seleção cuidadosa e orientação clara.

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Sinais de alerta para colite associada a antibiótico: diarreia aquosa frequente, dor abdominal importante, febre, sangue/muco nas fezes, sinais de desidratação, sintomas que começam durante o uso ou até semanas após.

Passo a passo prático ao prescrever clindamicina (foco em segurança)

1. Confirme se há motivo para escolher clindamicina (ex.: necessidade de anaeróbios/Gram-positivos e alternativa por alergia).
2. Avalie risco de colite: histórico prévio de C. difficile, internações recentes, idade avançada, uso recente de múltiplos antibióticos.
3. Oriente o paciente sobre diarreia: quando é esperado leve desconforto e quando é sinal de alerta.
4. Se diarreia importante ocorrer, orientar contato imediato/avaliação e evitar automedicação com antidiarreicos sem orientação.

Oxazolidinonas (linezolida)

Espectro e usos gerais

• Gram-positivos resistentes: opção importante para infecções por Gram-positivos resistentes (ex.: MRSA e VRE), dependendo do sítio e gravidade.
• Pele/tecidos moles e pneumonia: pode ser usada em infecções de pele complicadas e pneumonia por Gram-positivos resistentes, conforme protocolos e avaliação de risco/benefício.
• Alternativa em alergias/limitações: entra quando outras opções não são adequadas por resistência, intolerância ou contraindicações.

Efeitos adversos e precauções (foco em situações específicas)

• Mielossupressão: pode causar trombocitopenia, anemia e leucopenia, especialmente com uso prolongado e em pacientes com fatores de risco (ex.: terapia mais longa, doença renal, uso concomitante de fármacos mielotóxicos).
• Neuropatia periférica/óptica: risco aumenta com tratamentos prolongados.
• Interação serotoninérgica: linezolida tem atividade de inibição de MAO e pode precipitar síndrome serotoninérgica com alguns antidepressivos/serotoninérgicos.

Passo a passo prático de monitorização com linezolida

1. Antes de iniciar: revisar hemograma basal (se possível) e lista de medicamentos (SSRIs/SNRIs, tramadol, triptanos, etc.).
2. Durante o tratamento: monitorar hemograma periodicamente (frequência maior se tratamento prolongado ou paciente de risco).
3. Vigiar sintomas: sangramentos/petéquias (plaquetas baixas), fadiga intensa (anemia), febre/infeções (leucopenia), alterações visuais/parestesias.
4. Se uso com serotoninérgicos for inevitável: planejar monitorização de sinais de síndrome serotoninérgica (agitação, tremor, hiperreflexia, febre, diarreia) e alinhar conduta com equipe responsável.

Interações medicamentosas relevantes (checagem e monitorização)

1) Inibidores/indutores metabólicos (especialmente com macrolídeos)

Alguns macrolídeos (principalmente claritromicina e eritromicina) podem inibir enzimas metabólicas e aumentar níveis de outros fármacos, elevando risco de toxicidade. Azitromicina tende a ter menos interações desse tipo, mas ainda exige revisão de medicações.

Como agir na prática:

1. Faça reconciliação medicamentosa (inclua fitoterápicos e “remédios de farmácia”).
2. Use uma ferramenta de checagem de interações do seu serviço (ou base confiável) antes de prescrever claritromicina/eritromicina.
3. Se interação relevante: considerar alternativa (ex.: azitromicina ou outra classe) ou ajustar dose/monitorar conforme orientação.

2) Antiarrítmicos e outros fármacos que prolongam QT

Combinar macrolídeo com fármacos que prolongam QT aumenta risco de arritmia. O risco sobe ainda mais se houver hipocalemia/hipomagnesemia.

Como agir na prática:

1. Identifique co-medicações de risco (antiarrítmicos, alguns antipsicóticos, antieméticos, etc.).
2. Avalie necessidade: dá para trocar o antibiótico ou o outro fármaco temporariamente?
3. Se não der para evitar: considerar ECG, corrigir eletrólitos e monitorar sintomas.

3) Varfarina (anticoagulação)

Vários antibióticos podem aumentar o efeito da varfarina e elevar o INR, aumentando risco de sangramento. Macrolídeos e tetraciclinas são exemplos clássicos em que se deve ter atenção.

Como agir na prática:

1. Ao iniciar ou suspender o antibiótico, planeje monitorização mais frequente de INR (ex.: em 2–3 dias e depois conforme resposta, seguindo protocolo local).
2. Oriente sinais de sangramento: hematomas fáceis, sangramento gengival, urina escura, fezes enegrecidas, cefaleia intensa.
3. Documente a orientação e o plano de controle do INR.

Quadro-resumo (uso típico e alertas principais)