Classes de antibióticos III: quinolonas, aminoglicosídeos, sulfametoxazol-trimetoprima e outros agentes relevantes

Como pensar em risco-benefício nessas classes

Quinolonas, aminoglicosídeos e sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) são antibióticos muito úteis em cenários específicos, mas com perfis de segurança que exigem seleção cuidadosa do paciente, duração mínima necessária e monitorização. A lógica prática é: usar quando há boa indicação e alternativa menos tóxica não é adequada; evitar quando o risco previsível supera o benefício (idade avançada, comorbidades, interações, histórico de eventos adversos).

Checklist rápido antes de prescrever (conceitual)

• Indicação é realmente forte? (gravidade, patógeno provável, falha/contraindicação a opções mais seguras)
• Risco do paciente: idade, função renal, audição prévia, arritmias, uso de corticoide, neuropatia, história de alergias cutâneas graves, imunossupressão
• Interações e eletrólitos: potássio, medicamentos que aumentam K+, fármacos nefrotóxicos concomitantes
• Plano de monitorização: o que acompanhar e quando reavaliar sinais de toxicidade

Quinolonas (fluoroquinolonas): quando ajudam e quando evitar

Onde costumam ser úteis (exemplos práticos)

• Infecções urinárias complicadas/pielonefrite quando alternativas não são viáveis e há necessidade de boa penetração tecidual.
• Algumas infecções gastrointestinais bacterianas em situações selecionadas (sempre ponderando risco-benefício).
• Algumas infecções respiratórias em cenários específicos, quando há necessidade de cobertura e opções mais seguras não se aplicam.

Ponto de segurança: por risco de eventos adversos potencialmente graves e duradouros, quinolonas devem ser reservadas para situações em que o benefício é claro.

Quando evitar por segurança (situações comuns)

• História de tendinopatia/ruptura de tendão associada a quinolona.
• Uso concomitante de corticoide (aumenta risco de lesão tendínea), especialmente em idosos.
• Neuropatia periférica prévia ou sintomas neurológicos em curso sem explicação.
• Risco aumentado de efeitos no SNC (idosos, história de convulsões, delirium, uso de múltiplos psicoativos).
• Arritmias/QT prolongado ou uso de fármacos que prolongam QT (avaliar risco de forma individual).

Efeitos adversos importantes (conceitual)

• Tendinopatia e ruptura de tendão: pode ocorrer durante o uso ou após; dor/inchaço em tendão (frequentemente Aquiles) é sinal de alerta.
• Neuropatia periférica: parestesias, queimação, dor neuropática, fraqueza; pode ser persistente.
• Efeitos no SNC: insônia, agitação, confusão, alucinações, piora de ansiedade, convulsões (mais provável em predispostos). Em idosos, pode se manifestar como delirium.

Passo a passo prático: como reduzir risco ao usar quinolona

1. Confirme que não há alternativa mais segura para o cenário clínico.
2. Revise fatores de risco: idade avançada, corticoide, histórico de tendão, neuropatia, convulsões, QT prolongado.
3. Oriente sinais de alarme: dor em tendão, formigamento/queimação, confusão importante, alucinações.
4. Defina reavaliação precoce (ex.: 48–72h) para checar resposta e tolerância.
5. Se surgirem sinais de toxicidade, interrompa e substitua por opção adequada, além de avaliar necessidade de atendimento imediato (ex.: suspeita de ruptura tendínea).

Aminoglicosídeos: potência com toxicidade dose-relacionada

Onde costumam ser úteis (exemplos práticos)

• Infecções graves por bacilos Gram-negativos em ambiente hospitalar, frequentemente como parte de esquema combinado inicial em pacientes críticos.
• Sinergia em situações específicas (ex.: algumas endocardites), sempre com monitorização e por tempo limitado.

Ponto de segurança: são antibióticos com janela terapêutica estreita; o benefício costuma ser maior em infecções graves, com uso curto e monitorado.

Quando evitar ou usar com extrema cautela

• Doença renal crônica ou função renal instável.
• Uso concomitante de outros nefrotóxicos (ex.: alguns diuréticos, anti-inflamatórios, contraste iodado, vancomicina) aumenta risco.
• Hipoacusia prévia ou sintomas vestibulares.
• Idosos frágeis e desidratados (maior risco de nefrotoxicidade).

Efeitos adversos importantes (conceitual)

• Nefrotoxicidade: geralmente relacionada à dose e duração; pode se manifestar como aumento de creatinina e redução do débito urinário, especialmente em pacientes vulneráveis.
• Ototoxicidade: pode afetar audição (zumbido, perda auditiva) e/ou equilíbrio (tontura, vertigem). Pode ser irreversível.

Passo a passo prático: uso mais seguro de aminoglicosídeo (conceitual)

1. Defina objetivo e duração curta (ex.: “ponte” inicial até resultados e estabilização, quando aplicável).
2. Cheque função renal basal e estado volêmico (hidratação).
3. Revise medicações nefrotóxicas e reduza/evite quando possível.
4. Planeje monitorização: creatinina seriada; em muitos protocolos, níveis séricos do aminoglicosídeo (pico/vale ou estratégia de dose estendida) conforme política local.
5. Vigie sintomas auditivos/vestibulares e reaja rapidamente (suspender/trocar se suspeita de ototoxicidade).

Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP): utilidade ampla, atenção a pele, potássio e sangue

Onde costuma ser útil (exemplos práticos)

• Infecções de pele por alguns patógenos comunitários em cenários selecionados.
• Infecções urinárias quando o patógeno é sensível e o paciente tem baixo risco de eventos adversos.
• Infecções oportunistas específicas (tratamento ou profilaxia em pacientes selecionados), com monitorização apropriada.

Quando evitar ou ter cautela reforçada

• História de reação cutânea grave a sulfas (ex.: síndrome de Stevens-Johnson/NET).
• Risco de hipercalemia: doença renal, idosos, diabetes, desidratação, ou uso de fármacos que aumentam potássio.
• Risco de supressão medular: uso prolongado, desnutrição, alcoolismo, deficiência de folato, quimioterapia, imunossupressão.

Efeitos adversos importantes (conceitual)

• Reações cutâneas: desde exantema simples até reações graves. Qualquer lesão extensa, bolhas, acometimento de mucosas ou febre associada é alerta.
• Hipercalemia: o trimetoprima pode elevar potássio, especialmente em pacientes com risco ou em doses mais altas.
• Supressão medular: pode causar anemia, leucopenia e/ou trombocitopenia, sobretudo em uso prolongado ou em pacientes vulneráveis.

Passo a passo prático: prescrição mais segura de SMX-TMP

1. Investigue alergia prévia e gravidade (diferenciar exantema leve antigo de reação grave).
2. Cheque risco de hipercalemia: função renal e medicamentos concomitantes que aumentam K+.
3. Planeje monitorização laboratorial se curso for moderado a longo, dose alta ou paciente de risco: potássio, creatinina e hemograma.
4. Oriente sinais de alarme: rash progressivo, lesões em mucosas, febre, fraqueza intensa, sangramentos/hematomas, palpitações.
5. Reavalie precocemente se houver qualquer sinal de toxicidade; suspenda e substitua quando necessário.

Outros agentes relevantes (visão prática de risco-benefício)

Nitrofurantoína (uso urinário)

• Útil em: cistite não complicada em pacientes selecionados.
• Evitar em: suspeita de pielonefrite/infecção sistêmica (baixa penetração tecidual), e em disfunção renal importante (risco de falha e toxicidade).
• Riscos: intolerância gastrointestinal; raramente toxicidade pulmonar/hepática em uso prolongado (atenção em profilaxias longas).

Metronidazol (anaeróbios e alguns protozoários)

• Útil em: infecções com anaeróbios em locais apropriados e algumas infecções por protozoários.
• Cautelas: neuropatia periférica em uso prolongado; evitar álcool durante o tratamento (reação tipo dissulfiram em alguns pacientes).

Glicopeptídeos (ex.: vancomicina) e lipopeptídeos (ex.: daptomicina) — foco em segurança

• Úteis em: infecções graves por Gram-positivos resistentes em cenários selecionados.
• Cautelas: nefrotoxicidade (especialmente com outros nefrotóxicos) e necessidade de monitorização conforme protocolo; daptomicina pode elevar CPK e causar miopatia (monitorar sintomas musculares e CPK quando indicado).

Monitorização conceitual: o que acompanhar e como agir

O que monitorar (por classe)

Passo a passo prático de monitorização (aplicável a idosos e comorbidades)

1. Antes de iniciar: identifique comorbidades (DRC, insuficiência cardíaca, diabetes, neuropatias, hipoacusia), revise medicações e obtenha exames basais quando a classe exigir (creatinina; potássio; hemograma em cenários de risco).
2. Durante o tratamento: programe ponto de checagem (ex.: 48–72h) para avaliar resposta e eventos adversos; em hospital, ajuste frequência conforme gravidade e fármaco.
3. Se houver piora renal: reavaliar volume, suspender nefrotóxicos, ajustar dose/intervalo e considerar troca do antibiótico.
4. Se houver sintomas neurológicos/tendíneos (quinolonas): interromper e investigar; orientar repouso do membro se dor tendínea e encaminhar se suspeita de ruptura.
5. Se houver hipercalemia (SMX-TMP): confirmar em laboratório, revisar fármacos que aumentam K+, tratar conforme gravidade e considerar substituição do antibiótico.
6. Se houver rash importante: suspender imediatamente e avaliar gravidade (mucosas, bolhas, febre, extensão), pois pode indicar reação cutânea grave.

Alertas em idosos e pacientes com comorbidades

• Idosos: maior risco de delirium e efeitos no SNC com quinolonas; maior vulnerabilidade a nefrotoxicidade (aminoglicosídeos) e a hipercalemia (SMX-TMP). Prefira cursos mais curtos e reavaliação precoce.
• Doença renal crônica: aumenta risco com aminoglicosídeos e SMX-TMP; exige ajuste e monitorização de creatinina e eletrólitos.
• Polifarmácia: aumenta interações (QT, nefrotoxicidade combinada, drogas que elevam potássio). Faça revisão sistemática da lista de medicamentos.
• Diabetes e doença vascular: maior risco de complicações e de eventos adversos; atenção a neuropatia prévia (quinolonas) e função renal.
• Uso de corticoide: eleva risco de tendinopatia/ruptura com quinolonas; evite quando possível.
• Imunossupressão/uso prolongado: maior risco de citopenias com SMX-TMP; planeje hemograma seriado quando indicado.