O que são beta-lactâmicos (visão prática)
Beta-lactâmicos são antibióticos que compartilham um anel beta-lactâmico e, na prática clínica, costumam ser a “espinha dorsal” de muitos esquemas por combinarem boa eficácia e perfil de segurança geralmente favorável. Eles atuam na parede bacteriana e, por isso, tendem a ser mais úteis contra bactérias em crescimento ativo. Dentro do grupo, as diferenças de cobertura e de estabilidade frente a beta-lactamases (enzimas bacterianas que inativam o antibiótico) determinam qual subclasse é mais adequada em cada síndrome.
Mapa simples de cobertura por subclasse (atalho mental)
| Subclasse | O que costuma cobrir melhor | O que costuma não cobrir | Observações práticas |
|---|---|---|---|
| Penicilinas “naturais” (ex.: penicilina G/V) | Estreptococos, alguns anaeróbios orais, sífilis | Muitos Gram-negativos; estafilococos produtores de penicilinase | Úteis quando o alvo é estreptococo/sífilis e o espectro estreito é desejável |
| Penicilinas antiestafilocócicas (ex.: oxacilina/nafcilina) | MSSA (S. aureus sensível à meticilina), estreptococos | MRSA; enterococos; Gram-negativos relevantes | Escolha típica quando há suspeita/confirmação de MSSA |
| Aminopenicilinas (ex.: amoxicilina/ampicilina) | Estreptococos, enterococo (E. faecalis com mais frequência), alguns Gram-negativos comunitários | Muitos produtores de beta-lactamase; Pseudomonas | Boa opção em síndromes comunitárias selecionadas e para enterococo sensível |
| Penicilinas + inibidor de beta-lactamase (ex.: amoxicilina-clavulanato; piperacilina-tazobactam) | Amplia para produtores de beta-lactamase; melhor anaeróbios (especialmente em infecções mistas) | MRSA; atípicos; algumas Enterobacterales com beta-lactamases complexas | Úteis em infecções polimicrobianas (mordidas, odontogênicas, intra-abdominais selecionadas) |
| Cefalosporinas 1ª geração (ex.: cefazolina/cefalexina) | Gram-positivos (MSSA, estreptococos) + alguns Gram-negativos simples | Enterococo; Pseudomonas; anaeróbios importantes | Boa para pele/partes moles não purulenta e profilaxia cirúrgica (conceitual) |
| Cefalosporinas 2ª geração (ex.: cefuroxima; cefoxitina/cefotetan) | Mais Gram-negativos que 1ª; cefoxitina/cefotetan cobrem melhor anaeróbios | Enterococo; Pseudomonas (em geral) | Opções em algumas síndromes respiratórias e abdominais selecionadas |
| Cefalosporinas 3ª geração (ex.: ceftriaxona/cefotaxima; ceftazidima) | Gram-negativos mais amplos; ceftriaxona/cefotaxima bons para pneumococo; ceftazidima cobre Pseudomonas | Enterococo; anaeróbios (variável); MRSA | Frequentes em pneumonia comunitária grave, meningite (conceitual) e infecções por Gram-negativos |
| Cefalosporinas 4ª geração (ex.: cefepime) | Gram-negativos amplos incluindo Pseudomonas + boa atividade contra MSSA/estreptococos | Enterococo; MRSA; anaeróbios relevantes | Útil quando se quer amplo Gram-negativo com Pseudomonas sem ir direto a carbapenêmico |
| Cefalosporinas 5ª geração (ex.: ceftarolina) | Inclui MRSA + pneumococo | Pseudomonas; enterococo (em geral) | Opção quando MRSA é preocupação em síndromes respiratórias/pele (conceitual) |
| Carbapenêmicos (ex.: meropenem, imipenem, ertapenem) | Muito amplo: Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios; meropenem/imipenem cobrem Pseudomonas | MRSA; atípicos; ertapenem não cobre Pseudomonas/Acinetobacter | Reservar para infecções graves/risco de resistência; alto impacto ecológico |
| Monobactâmico (aztreonam) | Gram-negativos aeróbios, incluindo Pseudomonas | Gram-positivos; anaeróbios | Alternativa em alergia imediata a penicilina quando precisa cobrir Gram-negativo aeróbio |
Subgrupos e “assinaturas” clínicas
1) Penicilinas
Penicilinas naturais (penicilina G/V): assinatura de espectro estreito, com foco em estreptococos e alguns anaeróbios orais; muito usadas quando se quer evitar “excesso de espectro”.
Antiestafilocócicas (oxacilina/nafcilina/dicloxacilina): assinatura de cobertura para MSSA. Não cobrem MRSA.
Aminopenicilinas (amoxicilina/ampicilina): ampliam para alguns Gram-negativos comunitários e têm papel clássico em enterococo sensível (especialmente E. faecalis). Muitas cepas produzem beta-lactamase, reduzindo eficácia quando usadas “sozinhas” em certas síndromes.
Com inibidor de beta-lactamase (amoxicilina-clavulanato; ampicilina-sulbactam; piperacilina-tazobactam): assinatura de infecção mista (aeróbios + anaeróbios) e maior chance de cobrir produtores comuns de beta-lactamase. Piperacilina-tazobactam costuma ser lembrada por cobertura de Pseudomonas e anaeróbios em cenários hospitalares, mas não substitui avaliação de risco de resistência.
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2) Cefalosporinas
Uma forma prática de lembrar: conforme “avança a geração”, em geral aumenta a cobertura de Gram-negativos (com exceções e nuances), enquanto algumas gerações têm “pontos fortes” específicos.
- 1ª geração (cefazolina/cefalexina): pele/partes moles por MSSA/estreptococos e profilaxia cirúrgica (conceitual).
- 2ª geração (cefuroxima): mais Gram-negativos respiratórios; cefoxitina/cefotetan destacam-se por anaeróbios (uso em síndromes abdominais selecionadas).
- 3ª geração: ceftriaxona/cefotaxima (pneumococo, Gram-negativos comunitários); ceftazidima (Pseudomonas, porém menos “forte” em Gram-positivos).
- 4ª geração (cefepime): amplo Gram-negativo incluindo Pseudomonas, mantendo boa atividade contra MSSA/estreptococos.
- 5ª geração (ceftarolina): diferencial é MRSA (não cobre Pseudomonas).
3) Carbapenêmicos
São os beta-lactâmicos de espectro mais amplo no uso comum. Cobrem muitos Gram-negativos e anaeróbios, e costumam ser estáveis frente a várias beta-lactamases, mas seu uso aumenta pressão seletiva para resistência.
- Meropenem/imipenem: incluem cobertura de Pseudomonas e anaeróbios.
- Ertapenem: não cobre Pseudomonas/Acinetobacter; pode ser opção quando se quer amplo para Enterobacterales e anaeróbios, sem necessidade de Pseudomonas.
4) Monobactâmicos
Aztreonam: cobre apenas Gram-negativos aeróbios (incluindo Pseudomonas). É particularmente útil como alternativa quando há alergia imediata a penicilina e é necessário cobrir Gram-negativos aeróbios, lembrando que não cobre Gram-positivos nem anaeróbios.
Indicações gerais por síndromes comuns (sem prescrição individualizada)
Infecções de pele e partes moles
- Não purulenta (padrão estreptocócico): penicilinas adequadas ou cefalosporina de 1ª geração são escolhas típicas (conceitualmente).
- Purulenta (suspeita de S. aureus): se a preocupação é MSSA, penicilina antiestafilocócica ou cefalosporina de 1ª geração; se MRSA é preocupação, beta-lactâmicos usuais podem não cobrir (ceftarolina é exceção entre cefalosporinas).
Infecções respiratórias comunitárias
- Em quadros em que beta-lactâmico é apropriado, aminopenicilina ou amoxicilina-clavulanato e algumas cefalosporinas (p. ex., cefuroxima; ceftriaxona em cenários mais graves) são frequentemente utilizados conforme gravidade e contexto.
- Lembrar: beta-lactâmicos não cobrem “atípicos”; quando atípicos são relevantes, costuma-se associar outra classe (conceitual).
Infecções urinárias
- Alguns beta-lactâmicos podem ser usados em ITU, mas a escolha depende muito do patógeno e do perfil local de resistência. Em geral, ceftriaxona é comum em cenários hospitalares; piperacilina-tazobactam ou cefepime entram quando há risco de Gram-negativo resistente e/ou Pseudomonas (conceitual).
- Carbapenêmicos ficam mais associados a risco elevado de resistência (por exemplo, suspeita de produtores de beta-lactamases complexas), sempre ponderando impacto ecológico.
Infecções intra-abdominais e pélvicas (mistas, com anaeróbios)
- Quando há necessidade de cobrir anaeróbios e Gram-negativos: penicilina + inibidor (ex.: ampicilina-sulbactam/piperacilina-tazobactam), cefoxitina/cefotetan em cenários selecionados, ou carbapenêmicos em quadros graves/alto risco de resistência.
Infecções odontogênicas e mordidas
- Frequentemente polimicrobianas (flora oral + anaeróbios). Amoxicilina-clavulanato é um exemplo clássico de cobertura ampla para esse perfil (conceitual). Em alergia imediata, costuma-se buscar alternativas não beta-lactâmicas; aztreonam não cobre anaeróbios, então não é “substituto direto” nesses cenários.
Sepse/infecção hospitalar com risco de Pseudomonas
- Beta-lactâmicos antipseudomonas típicos: piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima, meropenem/imipenem, aztreonam (apenas Gram-negativos).
- Escolha conceitual depende de gravidade, foco provável, risco de resistência e necessidade de anaeróbios.
Segurança: alergia a beta-lactâmicos (o que muda na prática)
Reação imediata vs tardia
Reação imediata (minutos a poucas horas): sugere mecanismo IgE-mediado e pode incluir urticária, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia. Implicação prática: evitar o beta-lactâmico suspeito e ter cautela com possíveis reações cruzadas; considerar alternativas e avaliação especializada quando necessário.
Reação tardia (após horas a dias): frequentemente exantema maculopapular e prurido; muitas vezes não é IgE. Implicação prática: o risco de anafilaxia futura é menor do que em reações imediatas, mas ainda é preciso caracterizar gravidade (por exemplo, sinais de reação cutânea grave).
Reações cruzadas (visão geral, sem entrar em detalhes de prescrição)
- Penicilinas ↔ cefalosporinas: existe possibilidade de reação cruzada, mas ela é mais relevante quando há semelhança de cadeias laterais entre moléculas específicas. Em termos gerais, o risco é maior em histórico de reação imediata verdadeira.
- Penicilinas ↔ carbapenêmicos: reação cruzada é possível, porém em geral menos comum do que se temia historicamente; ainda assim, em alergia imediata grave, a decisão deve ser cautelosa.
- Penicilinas ↔ aztreonam: em geral, baixa reação cruzada; exceção conceitual importante é semelhança estrutural com ceftazidima (pode importar em casos selecionados).
Passo a passo prático: como checar “alergia” antes de evitar todo o grupo
- Confirmar o que aconteceu: qual antibiótico, qual via, quanto tempo após a dose, quais sintomas (urticária? falta de ar? apenas náusea?).
- Classificar o tipo de reação: imediata (IgE provável) vs tardia leve; identificar sinais de gravidade (bolhas, descamação, mucosas, febre alta persistente, eosinofilia importante, disfunção orgânica).
- Diferenciar efeito adverso de alergia: diarreia, náusea e candidíase não são alergia.
- Decidir o nível de restrição: em reação imediata grave, evitar o agente e avaliar alternativas; em reação tardia leve, pode haver mais flexibilidade (sempre com avaliação clínica).
- Registrar de forma útil: “amoxicilina – urticária e chiado 30 min após 1ª dose (2022)” é muito melhor do que “alérgico a penicilina”.
Principais efeitos adversos (o que monitorar)
Gastrointestinais
- Diarreia é comum em vários beta-lactâmicos, especialmente com inibidores de beta-lactamase.
- Náuseas/vômitos podem ocorrer, variando por fármaco e dose.
Cutâneos
- Exantema (tardio) é relativamente frequente e nem sempre é alergia IgE.
- Urticária/angioedema sugerem reação imediata e exigem maior cautela.
- Reações cutâneas graves (raras): sinais de alerta incluem lesões bolhosas, acometimento de mucosas, dor cutânea, febre e mal-estar importante.
Hematológicos
- Eosinofilia e leucopenia/neutropenia podem ocorrer, especialmente em cursos prolongados com alguns beta-lactâmicos.
- Trombocitopenia é possível (mecanismos variados, incluindo imunológicos).
Renais (situações específicas)
- Nefrite intersticial aguda: pode ocorrer com penicilinas e outras classes; suspeitar se houver piora renal com febre, rash e eosinofilia (nem sempre presentes).
- Nefrotoxicidade indireta: em geral, beta-lactâmicos são relativamente seguros, mas doses inadequadas em disfunção renal podem aumentar risco de eventos (por exemplo, neurotoxicidade por acúmulo em alguns agentes).
Quadro de “alertas de uso” (para checagem rápida)
| Alerta | Por que importa | Como agir (conceitual) |
|---|---|---|
| Ajuste renal | Muitos beta-lactâmicos são eliminados pelos rins; acúmulo pode aumentar efeitos adversos e alterar eficácia | Verificar função renal e necessidade de ajuste; reavaliar em mudanças clínicas (desidratação, choque, melhora rápida) |
| Risco de C. difficile | Antibióticos de amplo espectro alteram microbiota e aumentam risco de diarreia associada a C. difficile | Evitar espectro desnecessário e duração excessiva; vigiar diarreia significativa durante/após tratamento |
| Seleção de resistência | Uso amplo e repetido favorece seleção de beta-lactamases e patógenos multirresistentes | Preferir espectro mais estreito possível; reservar carbapenêmicos para cenários de alto risco/gravidade; revisar necessidade diariamente |
| Cobertura “faltante” | Beta-lactâmicos não cobrem atípicos; muitos não cobrem MRSA; aztreonam não cobre Gram-positivos/anaeróbios | Checar se a síndrome exige esses alvos e, se necessário, combinar/alternar classe (conceitual) |
| Tempo de infusão/dose (ambiente hospitalar) | Para alguns beta-lactâmicos, manter níveis adequados ao longo do tempo pode impactar resposta | Seguir protocolos institucionais quando aplicável; evitar atrasos e doses perdidas |
Passo a passo prático: escolhendo a subclasse beta-lactâmica por “perguntas-guia”
- Qual é a síndrome e o foco provável? (pele, pulmão, urina, abdome, hospitalar).
- Precisa de anaeróbios? Se sim, pensar em penicilina + inibidor, cefoxitina/cefotetan (selecionado) ou carbapenêmico.
- Há risco de Pseudomonas? Se sim, restringir a opções antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima, meropenem/imipenem, aztreonam).
- MRSA é uma preocupação central? A maioria dos beta-lactâmicos não cobre; ceftarolina é exceção entre cefalosporinas (conceitual).
- Qual o risco de resistência/impacto ecológico? Se baixo, preferir espectro mais estreito; se alto e quadro grave, pode ser necessário amplo inicialmente, com revisão posterior.
- Checar segurança: história de alergia (imediata vs tardia), função renal para ajuste, risco de C. difficile e necessidade de monitorização (hemograma/renal em cursos prolongados).
