Bradiarritmias no ECG para Enfermagem: bradicardia sinusal, pausas e bloqueios AV

Bradicardia sinusal

Conceito: bradicardia sinusal é um ritmo que nasce no nó sinusal, porém com frequência baixa. No monitor/leito, o ponto-chave é: o traçado “parece sinusal”, só que lento.

Critérios práticos no ECG

• Onda P presente e com morfologia sinusal (regular e semelhante batimento a batimento).
• Relação P:QRS = 1:1 (cada P conduz um QRS).
• Intervalo PR constante (pode ser normal ou prolongado, se houver bloqueio AV associado).
• QRS geralmente estreito (a menos que exista bloqueio de ramo prévio).
• Frequência tipicamente < 60 bpm (em contexto clínico, a relevância depende de sintomas e perfusão).

Quando suspeitar de gravidade (não é “só bradicardia”)

Em bradicardia, a prioridade é reconhecer sinais de baixo débito e instabilidade. Considere gravidade quando houver um ou mais:

• Hipotensão ou queda sustentada da PA.
• Alteração do nível de consciência (confusão, sonolência, síncope/presíncope).
• Dor torácica ou sinais de isquemia.
• Dispneia/insuficiência cardíaca (crepitações, congestão, edema agudo de pulmão).
• Sinais de hipoperfusão: pele fria, sudorese, extremidades frias, oligúria, enchimento capilar lento.

Passo a passo prático no leito (segurança)

1. Confirmar o paciente: checar pulso central/periférico e correlacionar com a FC do monitor (descartar leitura falsa/artefato).
2. Avaliar perfusão: PA, nível de consciência, dor, dispneia, diurese.
3. Monitorização contínua e registro de tira de ritmo/ECG conforme rotina do serviço.
4. Acesso venoso pérvio (preferir calibroso) e checar disponibilidade de oxigênio e aspirador.
5. Revisar causas reversíveis no contexto (medicações bradicardizantes, hipóxia, distúrbios eletrolíticos, hipotermia, etc.) e comunicar achados.
6. Se instável: comunicação imediata com equipe médica/RT e preparo para marcapasso transcutâneo conforme protocolo institucional (posicionamento de pás, analgesia/sedação conforme prescrição, checar captura elétrica e mecânica).

Pausa sinusal, parada sinusal e ritmos de escape

Conceito: ocorre quando o nó sinusal falha em disparar temporariamente (pausa) ou por período mais prolongado (parada). O ECG mostra um “buraco” no ritmo: um intervalo sem ondas P e sem QRS (a menos que surja um escape).

Como reconhecer no traçado

• Pausa sinusal: ausência transitória de atividade sinusal; na prática do leito, descreve-se como uma pausa com retorno do ritmo sinusal.
• Parada sinusal: pausa mais prolongada, com maior chance de necessidade de escape para manter débito.
• Escape: batimento/ritmo que surge para “salvar” a perfusão quando o sinusal falha.

Diferenciar pausa sinusal de bloqueio sinoatrial (dica prática)

Na prática, ambos podem aparecer como pausa. Uma dica útil:

• Bloqueio sinoatrial: a pausa tende a ser um múltiplo do intervalo PP basal (como se um ou mais disparos “não saíssem” do nó).
• Pausa/parada sinusal: a pausa pode ser não múltipla do PP.

Se você não conseguir medir com precisão no leito, descreva objetivamente: “pausa de X segundos” e se houve escape.

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Ritmos de escape: o que observar

Sinais de gravidade nas pausas

• Pausa prolongada com sintomas (tontura, síncope, confusão).
• Escape ventricular lento e QRS largo.
• Hipotensão ou sinais de baixo débito durante a pausa.

Condutas de segurança no leito

1. Checar pulso durante o evento (confirmar se há pausa mecânica).
2. Registrar o evento (tira de ritmo com horário e sintomas).
3. Monitorização contínua e manter paciente em posição segura (risco de síncope/queda).
4. Acesso venoso e preparar materiais conforme protocolo para suporte avançado.
5. Comunicação imediata se pausa sintomática, recorrente ou > 3 segundos (ou conforme protocolo local), ou se houver instabilidade.
6. Preparo para marcapasso transcutâneo se instabilidade/alto risco, conforme protocolo institucional.

Bloqueio AV de 1º grau

Conceito: é um atraso na condução do átrio para o ventrículo. Não há batimentos “perdidos”: todos conduzem, mas com PR prolongado.

Critérios práticos no ECG

• Relação P:QRS = 1:1.
• Intervalo PR > 200 ms (mais de 1 quadrado grande em papel a 25 mm/s; no monitor, use a medida do aparelho quando disponível).
• PR constante em todos os batimentos.

Armadilhas comuns

• Confundir com Mobitz I: no 1º grau não há QRS bloqueado.
• PR longo + bradicardia: pode coexistir com bradicardia sinusal; descreva ambos.

Conduta de enfermagem (foco em segurança)

• Se assintomático e estável: monitorar, registrar e comunicar conforme rotina.
• Se houver bradicardia importante ou sintomas: tratar como bradicardia com sinais de baixo débito (avaliar perfusão, acesso venoso, preparo para medidas avançadas conforme protocolo).

Bloqueio AV de 2º grau

Conceito: alguns impulsos atriais não conduzem para os ventrículos. No traçado, isso aparece como onda P “sobrando” (P sem QRS).

Passo a passo para identificar (método rápido)

1. Procure ondas P regulares (marque mentalmente o “ritmo” atrial).
2. Veja se toda P tem QRS. Se existir P sem QRS, é bloqueio AV de 2º grau (ou 3º, se dissociação completa).
3. Meça o PR nos batimentos conduzidos: ele varia progressivamente ou é fixo?
4. Observe o padrão: queda isolada, padrão repetitivo (ex.: 2:1, 3:1), agrupamento de batimentos.

Mobitz I (Wenckebach)

Ideia central: o nó AV vai “cansando” até falhar um batimento.

• PR progressivamente aumenta até ocorrer uma P não conduzida (queda do QRS).
• Após a queda, o ciclo reinicia com PR menor.
• QRS costuma ser estreito (bloqueio geralmente no nó AV).

Dica visual: “vai alongando, alongando… cai”.

Mobitz II

Ideia central: falha súbita de condução, sem aviso no PR.

• PR constante nos batimentos conduzidos.
• De repente ocorre P não conduzida (QRS “some”).
• QRS pode ser largo (bloqueio infranodal), mas pode ser estreito; o risco clínico costuma ser maior.

Dica visual: “PR igual… cai do nada”.

Padrões de condução (2:1, 3:1) e como reduzir erro

Quando há padrão 2:1 (uma P conduz, outra não), pode ser difícil diferenciar Mobitz I de II porque há poucos PR para comparar. Estratégia prática:

• Descreva como “bloqueio AV de 2º grau com condução 2:1”.
• Procure pistas de maior risco: QRS largo, bradicardia importante, sintomas/instabilidade.
• Trate como potencialmente grave até avaliação médica, mantendo preparo para marcapasso conforme protocolo.

Sinais de gravidade no BAV de 2º grau

• Hipotensão, alteração de consciência, dor torácica, insuficiência cardíaca.
• Bradicardia marcada com pausas e baixo débito.
• Suspeita de Mobitz II (especialmente com QRS largo) ou condução alta (3:1, 4:1).

Condutas de segurança no leito

1. Checar pulso e perfusão (há QRS no monitor, mas há pulso efetivo?).
2. Monitorização contínua e registro de tira de ritmo com o padrão (ex.: “Wenckebach” ou “2:1”).
3. Acesso venoso e preparo de equipamentos conforme protocolo.
4. Comunicação imediata se Mobitz II, condução 2:1 sintomática, instabilidade ou piora progressiva.
5. Preparo para marcapasso transcutâneo conforme protocolo institucional, principalmente em Mobitz II/alto grau.

Bloqueio AV total (3º grau)

Conceito: há bloqueio completo entre átrios e ventrículos. O átrio segue seu ritmo (ondas P), e o ventrículo segue um ritmo de escape, sem relação fixa entre eles. Isso é dissociação AV.

Critérios práticos no ECG

• Ondas P regulares e QRS regulares, porém independentes.
• Relação P:QRS variável (não é 1:1; o PR muda a cada batimento).
• Frequência ventricular baixa (dependendo do escape).
• QRS pode ser estreito (escape juncional) ou largo (escape ventricular).

Como diferenciar de BAV 2º grau (ponto-chave)

• No BAV 2º grau, existe alguma relação entre P e QRS (há batimentos conduzidos com PR mensurável).
• No BAV total, não há condução: PR não é fixo e P “atravessa” o traçado sem comandar o QRS.

Sinais de gravidade (frequentes no BAV total)

• Instabilidade hemodinâmica e baixo débito.
• Síncope/presíncope (pode ocorrer em pausas longas).
• Escape ventricular com QRS largo e FC muito baixa.

Condutas de segurança no leito

1. Reconhecer rapidamente e checar pulso (correlacionar com QRS e perfusão).
2. Monitorização contínua, PA seriada e oximetria.
3. Acesso venoso imediato e preparo de medicações/equipamentos conforme protocolo.
4. Preparar marcapasso transcutâneo conforme protocolo institucional (pás, energia inicial conforme rotina, checar captura elétrica e captura mecânica com pulso/PA).
5. Comunicação imediata com equipe médica/RT: BAV total é situação de alto risco e frequentemente requer marcapasso temporário.

Quadros comparativos para reduzir erros

Comparação rápida: bradicardia sinusal, pausa sinusal e escapes

Comparação rápida: bloqueios AV

Checklist de comunicação rápida (SBAR enxuto)

S (Situação): “Paciente com bradicardia/bloqueio no monitor, sintomas X.”
B (Background): “Diagnóstico/medicações bradicardizantes/últimos sinais vitais.”
A (Avaliação): “PA __, FC __, SpO2 __, nível de consciência __, dor torácica/dispneia __. Ritmo: __ (ex.: Mobitz II / BAV total).”
R (Recomendação): “Solicito avaliação imediata. Acesso venoso ok, monitor contínuo, preparo para marcapasso transcutâneo conforme protocolo.”