Balanço hídrico, diurese e cuidados com sondas urinárias no pós-operatório

Conceito e objetivo do balanço hídrico no pós-operatório

Balanço hídrico é o registro sistemático de tudo o que o paciente recebe (entradas) e elimina (saídas) em um período definido, com o objetivo de identificar precocemente hipovolemia, sobrecarga de volume, retenção urinária e alterações de perfusão renal. No pós-operatório, pequenas variações podem sinalizar complicações, porque o paciente pode estar em jejum, com reposição venosa, uso de opioides (que favorecem retenção), resposta inflamatória ao trauma cirúrgico e alterações hormonais que reduzem a diurese.

O que entra no balanço (entradas)

• Soluções intravenosas: soro de manutenção, reposição, hemoderivados, nutrição parenteral.
• Medicações diluídas: antibióticos, eletrólitos, drogas em bomba (registrar o volume do diluente e, quando aplicável, o volume do flush).
• Via oral (VO): água, chás, dieta líquida/pastosa, suplementos (quando liberados).
• Outras vias: dieta enteral por sonda (volume infundido e água de lavagem), irrigação vesical contínua (quando prescrita; registrar volume instilado separadamente para cálculo correto do débito urinário).

O que sai no balanço (saídas)

• Diurese: espontânea, por sonda vesical de demora (SVD) ou por cateterismo intermitente.
• Vômitos: mensurar em recipiente graduado quando possível.
• Fezes líquidas: quando volumosas, estimar com método padronizado do serviço (ex.: pesagem de fraldas/absorventes).
• Perdas por dispositivos: drenos e aspirações (registrar conforme rotina do serviço; se já houver capítulo específico, manter apenas o registro no balanço).
• Perdas insensíveis: não são medidas diretamente (respiração, sudorese); considerar em pacientes febris, taquipneicos ou com queimaduras, conforme protocolo institucional.

Técnica correta de mensuração: passo a passo

1) Preparar o registro e definir o período

• Confirmar a janela de balanço adotada (ex.: 6/6h, 12/12h ou 24h) e o horário de fechamento.
• Usar folha/sistema eletrônico com colunas de entradas, saídas e saldo.
• Padronizar unidades em mL.

2) Mensurar entradas com precisão

• Infusões em bomba: registrar volume programado e efetivamente infundido no período (conferir no equipamento).
• Medicações EV: somar volume do diluente e, se o serviço contabilizar, o volume de flush (ex.: 10 mL de SF após antibiótico).
• VO: oferecer recipiente graduado; orientar paciente/família a não descartar líquidos sem avisar. Em pacientes dependentes, a equipe deve medir o que foi servido e o que sobrou.
• Dieta enteral: registrar volume infundido e água de lavagem separadamente.

3) Mensurar saídas: foco em diurese

• Com SVD: manter bolsa coletora abaixo do nível da bexiga; esvaziar a bolsa em recipiente graduado no horário padrão e registrar o volume. Evitar abrir o sistema; usar a válvula de drenagem.
• Sem SVD: orientar uso de comadre/urinol graduado; em pacientes com fralda, usar pesagem (1 g ≈ 1 mL) conforme protocolo.
• Vômitos: coletar em cuba rim ou saco graduado quando disponível; se em compressas, estimar por pesagem.
• Irrigação vesical (se houver): registrar volume instilado e subtrair do volume drenado para obter diurese real.

4) Calcular e interpretar o saldo

• Saldo do período = total de entradas − total de saídas.
• Interpretar junto com quadro clínico: edema, sede, mucosas, pressão arterial, frequência cardíaca, ausculta pulmonar, peso diário (quando disponível) e exames laboratoriais.

5) Periodicidade recomendada (ajustar ao risco)

• Rotina: fechamento a cada 24h com parciais por turno.
• Maior risco (idosos, nefropatas, grandes cirurgias, sepse, uso de diuréticos/vasoativos, sangramento): parciais mais frequentes (ex.: 2/2h ou 4/4h) conforme prescrição e protocolo.
• Diurese horária: indicada quando há instabilidade, suspeita de lesão renal aguda (LRA) ou necessidade de ajuste fino de volume.

Interpretação prática: oligúria, retenção e sobrecarga

Diurese esperada e como avaliar

• Referência comum em adultos: ≥ 0,5 mL/kg/h (ex.: paciente 70 kg → alvo aproximado ≥ 35 mL/h). Em alguns contextos, metas podem ser individualizadas.
• Em idosos e pacientes com doença renal crônica, a interpretação deve considerar baseline, creatinina prévia e orientação médica.

Oligúria: o que significa e o que checar primeiro

Oligúria é redução do volume urinário. No pós-operatório pode ocorrer por hipovolemia, vasoconstrição, dor/estresse, uso de opioides, obstrução do cateter, retenção urinária ou início de LRA.

Checklist rápido (passo a passo) diante de diurese baixa:

• Confirmar a medida: horário correto, recipiente graduado, soma de parciais.
• Checar o sistema urinário: dobras na extensão, bolsa acima do nível da bexiga, válvula fechada, coágulos/sedimentos, tração no cateter.
• Avaliar retenção (se sem SVD): palpação/sintomas (urgência, desconforto suprapúbico) e, se disponível, bladder scan conforme protocolo.
• Revisar entradas: houve restrição hídrica? jejum prolongado? perdas não registradas?
• Revisar medicações: opioides, anticolinérgicos, AINEs (quando usados), contraste recente.
• Escalar reavaliação: comunicar equipe médica conforme critérios do serviço, especialmente se persistente ou associada a sinais de hipoperfusão.

Retenção urinária pós-operatória: reconhecimento e conduta de enfermagem

• Sinais comuns: incapacidade de urinar, gotejamento, dor/desconforto suprapúbico, agitação, sudorese, aumento de pressão/taquicardia sem outra causa aparente.
• Fatores de risco: anestesia raquidiana/peridural, opioides, cirurgias pélvicas/ortopédicas, imobilidade, dor, hiperplasia prostática.
• Ações práticas: oferecer privacidade, posicionamento adequado, estímulos (água corrente), controle de dor conforme prescrição, avaliar bexiga com ultrassom quando disponível e seguir protocolo para cateterismo intermitente ou instalação de SVD quando indicado/prescrito.

Sobrecarga hídrica: como suspeitar

• Achados: edema periférico, ganho de peso rápido, dispneia, ortopneia, crepitações, aumento de pressão venosa jugular (quando avaliado), redução de saturação, piora da pressão arterial em alguns casos.
• No balanço: saldos positivos repetidos sem justificativa clínica (ex.: reposição planejada), especialmente com queda de diurese.
• Conduta: revisar taxas de infusão, checar prescrição, comunicar achados e monitorar resposta a ajustes (restrição, diurético quando prescrito).

Cuidados com sonda vesical de demora (SVD)

Indicações frequentes no pós-operatório (sempre conforme prescrição/protocolo)

• Monitorização rigorosa de diurese em pacientes de alto risco.
• Cirurgias com necessidade de controle urinário (ex.: longas, pélvicas) ou quando há retenção urinária significativa.
• Impossibilidade temporária de micção segura (imobilidade importante, instabilidade).

Princípios essenciais: sistema fechado e fluxo livre

• Manter sistema fechado: evitar desconexões entre sonda e extensão/bolsa; desconexões aumentam risco de ITU associada a cateter.
• Bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga, sem tocar o chão.
• Evitar dobras/angulações na extensão; garantir fluxo contínuo.
• Esvaziar a bolsa com técnica limpa, usando a válvula, sem encostar a saída no recipiente; higienizar a válvula conforme protocolo.

Fixação correta (passo a passo)

• Fixar a sonda para evitar tração e microtraumas uretrais.
• Homens: fixar no abdome inferior ou coxa, conforme protocolo, mantendo folga para movimentos.
• Mulheres: fixar na coxa, evitando tensão.
• Reavaliar fixação após mudanças de decúbito, deambulação e higiene.

Higiene do meato e cuidados diários

• Realizar higiene do meato uretral e região perineal com água e sabonete (ou produto padronizado), pelo menos 1x/dia e sempre que houver sujidade.
• Evitar uso rotineiro de antissépticos agressivos no meato, salvo protocolo específico.
• Manter pele seca; observar maceração, hiperemia, secreção e dor.

Prevenção de ITU associada a cateter (CAUTI): práticas-chave

• Indicação e tempo mínimo: manter SVD apenas enquanto necessário; revisar diariamente a necessidade.
• Coleta de urocultura quando indicada: coletar pelo porto de amostragem após desinfecção, nunca pela bolsa coletora.
• Manter fluxo: evitar clampear sem indicação; clampeamentos prolongados favorecem refluxo e colonização.
• Hidratação conforme prescrição e estímulo à mobilidade quando liberado, para favorecer esvaziamento vesical após retirada.

Mensuração de diurese com SVD: como garantir dado confiável

• Padronizar horários de leitura e esvaziamento.
• Se houver câmara de mensuração (urímetro), usar para volumes pequenos e leituras frequentes.
• Registrar cor, aspecto e odor quando relevantes: urina muito escura, hematúria, turvação, sedimentos ou coágulos devem ser comunicados conforme gravidade e protocolo.

Critérios e cuidados para retirada da SVD (quando prescrita)

A retirada deve seguir prescrição e protocolo institucional. A enfermagem contribui revisando diariamente a necessidade e preparando o paciente para micção espontânea.

Passo a passo prático:

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• Confirmar prescrição/critério (ex.: paciente estável, deambulando, sem necessidade de diurese horária).
• Explicar o procedimento e orientar que pode haver urgência urinária inicial.
• Higienizar mãos, usar técnica asséptica conforme rotina.
• Esvaziar a bolsa; desinsuflar completamente o balonete com seringa apropriada; retirar suavemente.
• Registrar horário da retirada e iniciar monitorização pós-retirada: tempo até primeira micção, volume urinário, sintomas de retenção.
• Se não urinar dentro do tempo definido pelo protocolo (comumente 4–6 horas) ou se houver desconforto suprapúbico importante, realizar avaliação (ex.: bladder scan) e comunicar para conduta (cateterismo intermitente/SVD).

Sinais de alerta: suspeita de lesão renal aguda (LRA) e necessidade de reavaliação imediata

LRA no pós-operatório pode evoluir rapidamente e exige reconhecimento precoce. A enfermagem deve correlacionar diurese, balanço, perfusão e exames.

Alertas relacionados à diurese e ao balanço

• Diurese < 0,5 mL/kg/h de forma persistente (ex.: por 6 horas) ou queda progressiva do débito urinário.
• Anúria (ausência de urina) ou diurese muito baixa sem causa mecânica evidente.
• Saldo positivo importante com sinais clínicos de congestão (edema, piora respiratória).
• Urina com sangue (hematúria nova), coágulos, ou mudança abrupta de aspecto associada a dor lombar ou queda de diurese.

Alertas laboratoriais e clínicos que exigem comunicação imediata

• Aumento de creatinina em relação ao basal ou elevação rápida reportada pelo laboratório/equipe.
• Hipercalemia (potássio elevado), especialmente com fraqueza, parestesias ou alterações no ECG (quando monitorado).
• Acidose metabólica ou elevação de ureia com sintomas (náuseas, sonolência, confusão).
• Sinais de hipoperfusão associados à oligúria (extremidades frias, enchimento capilar lento, rebaixamento do nível de consciência), mesmo que sinais vitais estejam limítrofes.

O que fazer imediatamente (ação de enfermagem orientada por segurança)

• Rever causas reversíveis: obstrução/dobra do sistema, bolsa elevada, retenção urinária.
• Checar prescrição e infusões: taxa de soro, drogas nefrotóxicas recentes, contraste, diuréticos.
• Mensurar e registrar com precisão: diurese horária, aspecto da urina, entradas/saídas, peso (se disponível).
• Comunicar prontamente a equipe médica/enfermagem responsável conforme protocolo de escalonamento, informando: diurese (mL/h), tempo de oligúria, saldo acumulado, achados clínicos e possíveis causas mecânicas já verificadas.

Exemplos práticos de registro e interpretação

Exemplo 1: oligúria por causa mecânica (SVD dobrada)

Interpretação: antes de assumir hipovolemia/LRA, sempre checar obstrução e posicionamento. Registrar intervenção e resposta.

Exemplo 2: retenção urinária após retirada de SVD

Conduta esperada: comunicar e seguir protocolo para alívio (cateterismo intermitente/recaterização conforme prescrição), registrar volume drenado e reavaliar.

Exemplo 3: sobrecarga hídrica com saldo positivo repetido

Interpretação: saldos positivos com sinais respiratórios sugerem congestão; requer reavaliação imediata da estratégia de fluidos e função renal.