Objetivo da triagem neurológica na Fisioterapia
A triagem neurológica sensitivo-motora é um conjunto enxuto de testes para identificar se há comprometimento de nervo periférico, raiz nervosa (radiculopatia), medula/encéfalo (sinais de trato longo) ou alterações funcionais de coordenação e equilíbrio. Ela não substitui um exame neurológico completo, mas ajuda a:
- confirmar ou refutar hipóteses clínicas (ex.: parestesia por compressão neural vs. dor referida musculoesquelética);
- quantificar déficits (força, sensibilidade, reflexos) para acompanhar evolução;
- decidir prioridade: encaminhar com urgência quando há déficit progressivo ou sinais centrais relevantes; ou planejar reabilitação quando o quadro é estável.
Como escolher o que testar (seleção por queixa)
1) Parestesia/dormência
Priorize:
- sensibilidade por dermátomos (triagem rápida e depois detalhamento);
- miotomos relacionados (para ver se há comprometimento motor associado);
- reflexos do mesmo nível (quando aplicável);
- testes de tensão neural (com segurança e sem “forçar” sintomas).
2) Fraqueza
Priorize:
- miotomos (força segmentar) e comparação bilateral;
- reflexos (hiporreflexia pode sugerir raiz/nervo; hiperreflexia pode sugerir trato longo);
- sinais de trato longo se a fraqueza for difusa, bilateral, associada a alterações de marcha/coordenação.
3) Dor irradiada com padrão radicular (suspeita de radiculopatia)
Priorize um “cluster” segmentar:
- dermátomo + miotomo + reflexo do nível suspeito;
- teste(s) de tensão neural (ex.: SLR/Slump para membro inferior; ULNT para membro superior), sempre graduando a intensidade;
- coordenação/equilíbrio apenas se houver sinais de comprometimento central ou queixa de instabilidade.
4) Instabilidade, quedas, marcha estranha, “pernas duras”
Priorize:
- equilíbrio (estático e dinâmico) e coordenação;
- sinais de trato longo (hiperreflexia, clônus, Babinski, Hoffmann, alterações de tônus);
- sensibilidade (incluindo propriocepção) e força segmentar.
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Passo a passo prático: triagem neurológica essencial (roteiro de 6 blocos)
Use este roteiro como “mínimo viável” e aprofunde apenas o que vier alterado ou o que for coerente com a queixa.
Bloco 1 — Observação funcional rápida (30–60 s)
- Marcha: base alargada, arrasto, queda do pé, assimetria, rigidez, oscilação de tronco.
- Movimentos finos (se membro superior): abrir/fechar mãos, pinça, oposição do polegar.
- Transferências: sentar-levantar, virar na maca, subir um degrau (se seguro).
Dica prática: se algo parecer “desproporcional” à queixa musculoesquelética (ex.: tropeços frequentes sem dor importante), aumente o peso de coordenação/equilíbrio e sinais de trato longo.
Bloco 2 — Sensibilidade (dermátomos e modalidades)
Conceito: dermátomos são áreas cutâneas predominantemente inervadas por uma raiz nervosa. Alterações em “faixa” ou em território consistente sugerem comprometimento radicular; alterações em “luva/meia” ou difusas podem sugerir outros mecanismos e exigem correlação clínica.
Como testar (triagem):
- Explique que você vai comparar lados e pedir “igual/diferente”.
- Teste toque leve (algodão/pincel) e, se necessário, picada leve (estímulo pontiagudo seguro) ou temperatura (quando disponível), sempre com cuidado e consentimento.
- Faça primeiro um “screen” em pontos-chave e depois refine onde houver alteração.
Pontos-chave úteis (screen):
| Região | Dermátomo (referência prática) |
|---|---|
| Ombro lateral | C5 |
| Polegar | C6 |
| Dedo médio | C7 |
| Dedinho | C8 |
| Face medial do antebraço | T1 |
| Região umbilical | T10 |
| Face anterior da coxa | L2–L3 |
| Face medial da perna/maléolo medial | L4 |
| Dorso do pé/hálux | L5 |
| Borda lateral do pé | S1 |
| Região posterior da coxa/poplítea | S2 |
Registro recomendado: descreva modalidade e distribuição. Ex.: Toque leve: hipoestesia em C6 D (polegar e antebraço lateral), comparado ao lado E.
Bloco 3 — Força segmentar (miotomos)
Conceito: miotomos representam grupos musculares com predominância de uma raiz nervosa. Testar miotomos ajuda a diferenciar fraqueza por dor/inibição vs. déficit neurológico segmentar.
Como testar (screen): peça contração máxima tolerável por 3–5 segundos, compare lados e observe “quebra” de força. Se houver dor limitante, registre isso (fraqueza “por dor” não é igual a déficit neurológico).
| Raiz | Miotomo (movimento-chave) | Exemplo de comando |
|---|---|---|
| C5 | Abdução do ombro | “Eleve o braço para o lado, não deixe eu baixar.” |
| C6 | Extensão de punho | “Puxe a mão para cima contra minha resistência.” |
| C7 | Extensão de cotovelo | “Empurre minha mão, estique o cotovelo.” |
| C8 | Flexão dos dedos | “Aperte meus dedos, não deixe eu abrir.” |
| T1 | Abdução/adução dos dedos | “Segure o papel entre os dedos.” |
| L2 | Flexão de quadril | “Levante o joelho, não deixe eu empurrar.” |
| L3 | Extensão de joelho | “Estique o joelho contra minha mão.” |
| L4 | Dorsiflexão do tornozelo | “Puxe o pé para cima.” |
| L5 | Extensão do hálux | “Levante o dedão, segure.” |
| S1 | Flexão plantar | “Fique na ponta do pé” (ou resistência manual). |
Escala simples para registrar: use 0–5 (MRC) quando possível. Ex.: Miotomos: L5 D = 4/5 (extensão do hálux), E = 5/5.
Bloco 4 — Reflexos osteotendíneos (e interpretação)
Conceito: reflexos avaliam integridade do arco reflexo (nervo periférico/raiz) e modulação central. Em geral:
- hiporreflexia pode sugerir comprometimento periférico/raiz (quando consistente com dermátomo/miotomo);
- hiperreflexia, assimetria marcada, clônus ou sinais patológicos podem sugerir envolvimento central (trato longo), especialmente se associados a fraqueza espástica, rigidez ou alterações de marcha.
Como testar (passo a passo):
- Posicione o segmento relaxado; peça para “soltar o peso”.
- Percuta o tendão com golpe rápido e curto.
- Compare bilateralmente.
- Se difícil de obter, use manobra de reforço (ex.: Jendrassik para membros inferiores) sem exagero.
| Reflexo | Raiz predominante | Como posicionar (resumo) |
|---|---|---|
| Bicipital | C5–C6 | Cotovelo semifletido, percutir tendão do bíceps |
| Estiloradial (braquiorradial) | C5–C6 | Punho neutro, percutir próximo ao processo estilóide do rádio |
| Tricipital | C7 | Cotovelo flexionado, percutir tendão do tríceps |
| Patelar | L3–L4 | Pernas pendentes, percutir tendão patelar |
| Aquiliano | S1 | Tornozelo relaxado, leve dorsiflexão, percutir tendão de Aquiles |
Escala sugerida: 0 ausente, 1+ diminuído, 2+ normal, 3+ aumentado, 4+ clônus. Ex.: Reflexos: patelar D 1+, E 2+; aquiliano D 2+, E 2+.
Bloco 5 — Coordenação e equilíbrio (quando pertinente)
Quando incluir: queixa de instabilidade, quedas, tontura associada a desequilíbrio, alterações de marcha, suspeita de comprometimento cerebelar/proprioceptivo, ou discrepância entre sintomas e achados periféricos.
Coordenação (testes simples)
- Dedo-nariz (MMSS): observe tremor de intenção, dismetria.
- Calcanhar-joelho (MMII): deslizar calcanhar na tíbia contralateral.
- Diadococinesia: pronação/supinação rápida das mãos.
Registro: Coordenação: dedo-nariz sem dismetria; diadococinesia lenta à D.
Equilíbrio (progressão segura)
- Base ampla → base estreita (pés juntos).
- Tandem (um pé à frente do outro).
- Apoio unipodal (se seguro).
- Olhos abertos → olhos fechados (avaliar dependência visual; cuidado com risco de queda).
Registro: tempo e estratégia. Ex.: Tandem: 10 s OA estável; OF 3 s com oscilação importante.
Bloco 6 — Sinais de trato longo (triagem quando houver suspeita)
Conceito: sinais de trato longo sugerem comprometimento do neurônio motor superior (vias centrais). Não é para “procurar em todo mundo”, e sim quando o quadro sugere envolvimento central: fraqueza bilateral, rigidez/espasticidade, hiperreflexia, alterações de marcha, perda de destreza, quedas inexplicadas.
Testes comuns (selecionar conforme contexto):
- Babinski: resposta extensora do hálux é achado patológico em adultos.
- Clônus: oscilações rítmicas após estiramento rápido (ex.: tornozelo).
- Hoffmann (MMSS): resposta em flexão do polegar/indicador após estímulo no dedo médio pode sugerir hiperexcitabilidade.
- Tônus: resistência aumentada dependente da velocidade (espasticidade) vs. rigidez.
Registro: descreva presença/ausência e lado. Ex.: Babinski: negativo bilateral; clônus: ausente; Hoffmann: positivo à D.
Testes de tensão neural: execução segura e interpretação
Conceito: testes de tensão neural avaliam mecanossensibilidade do sistema nervoso periférico. Um teste “positivo” não é apenas reproduzir dor; é reproduzir sintomas familiares com características neurais e modulação com manobras de diferenciação.
Regras de segurança (antes e durante)
- Movimentos lentos e graduais; pare ao reproduzir sintomas familiares moderados.
- Evite “empurrar” para dor intensa, formigamento forte ou piora persistente.
- Compare lados e use diferenciação (movimentos distais/proximais que alteram o sintoma).
- Se houver sinais neurológicos progressivos, priorize fluxo de encaminhamento.
Exemplos práticos (sem detalhar protocolos avançados)
- Membro inferior: elevação da perna estendida (SLR) e/ou Slump como triagem de mecanossensibilidade do ciático/tibial. Diferenciação: dorsiflexão do tornozelo, flexão cervical (no Slump) para ver se o sintoma muda.
- Membro superior: testes de tensão neural (ULNT) selecionando o nervo mais compatível com a queixa (mediano/ulnar/radial). Diferenciação: inclinação cervical contralateral/ipsilateral para modular sintomas.
Como registrar: SLR D: reproduz parestesia posterior de perna aos 45°, aumenta com dorsiflexão; E negativo.
Integração rápida: como “fechar” a triagem por padrões
Padrão sugestivo de radiculopatia
- Alteração sensitiva em dermátomo + fraqueza em miotomo + reflexo reduzido correspondente (nem sempre os três aparecem).
- Teste de tensão neural pode reproduzir sintomas e ser modulável por diferenciação.
Exemplo de síntese: Achados compatíveis com comprometimento radicular L5 à D: hipoestesia dorso do pé/hálux, EHL 4/5, reflexos preservados, SLR reproduz parestesia com diferenciação.
Padrão sugestivo de neuropatia periférica
- Distribuição em território de nervo periférico (ex.: mediano/ulnar/fibular) mais do que em faixa dermatomérica.
- Fraqueza e sensibilidade coerentes com o nervo, reflexos podem estar normais ou alterados conforme o nervo/nível.
Padrão sugestivo de envolvimento central (trato longo)
- Hiperreflexia, clônus, Babinski/Hoffmann, alterações de tônus, coordenação e marcha alteradas, déficits bilaterais ou disseminados.
Fluxos de decisão (encaminhamento vs. reabilitação)
Fluxo 1 — Suspeita de déficit neurológico progressivo
Se o paciente relata piora rápida (dias/semanas) de força, sensibilidade ou função OU você observa queda objetiva na triagem (ex.: força caindo, reflexos mudando, marcha deteriorando) → priorizar encaminhamento médico/serviço de urgência conforme gravidade e contexto. Enquanto isso: documentar achados objetivos, evitar testes provocativos intensos, orientar sinais de piora e segurança funcional.Fluxo 2 — Déficits estáveis (sem progressão) e paciente seguro
Se os déficits são estáveis, sem sinais centrais relevantes e sem perda funcional rápida → planejar reabilitação + reavaliação programada. Definir baseline (dermátomos/miotomos/reflexos e função), metas funcionais e critérios de reavaliação (ex.: 2–4 semanas ou antes se piorar).Como registrar achados de forma clara (modelo prático)
Um registro bom permite que outro profissional entenda rapidamente: o que foi testado, como estava, e se mudou ao longo do tempo.
Estrutura recomendada (SOAP focado no neuro)
- Queixa-alvo: sintoma principal e distribuição (ex.: “parestesia em face lateral da perna e dorso do pé D”).
- Testes realizados: liste blocos (sensibilidade, miotomos, reflexos, tensão neural, coordenação/equilíbrio quando aplicável).
- Resultados objetivos: lado, nível, escala.
- Interpretação clínica: padrão mais provável (radicular/periférico/central) e justificativa pelos achados.
- Plano: reabilitação e reavaliação ou encaminhamento conforme fluxo.
Exemplo de registro (radiculopatia suspeita)
Neuro screen (MMII): Sensibilidade (toque leve): hipoestesia em L5 D (dorso do pé/hálux). Miotomos: L5 D 4/5 (extensão do hálux), demais 5/5. Reflexos: patelar 2+ bilateral, aquiliano 2+ bilateral. Tensão neural: SLR D positivo aos 45° com parestesia familiar, aumenta com dorsiflexão; E negativo. Coordenação/equilíbrio: não testados (sem queixa/sem indicação). Impressão: padrão compatível com irritação radicular L5 D, sem sinais de trato longo. Conduta: reabilitação + reavaliação em 2 semanas ou antes se piora de força/sensibilidade.Exemplo de registro (suspeita de trato longo)
Neuro screen: Marcha com rigidez e base estreita, tropeços. Reflexos: patelar 3+ bilateral, aquiliano 3+ bilateral; clônus 4 batimentos em tornozelo D. Babinski: positivo bilateral. Força segmentar: 4/5 difuso em MMII, sem padrão radicular claro. Equilíbrio: tandem 2 s (OA), piora importante. Impressão: sinais de neurônio motor superior/comprometimento central. Conduta: priorizado encaminhamento médico no mesmo dia; orientado retorno imediato se piora funcional.
