Antibioticoterapia empírica e direcionada: princípios para escolher e ajustar antibióticos

O que é antibioticoterapia empírica e o que é terapia direcionada

Terapia empírica é o antibiótico iniciado antes de se conhecer o agente e sua sensibilidade, com base na probabilidade dos patógenos mais comuns para aquele foco e no risco do paciente evoluir mal se houver atraso no tratamento.

Terapia direcionada (ou definitiva) é o antibiótico escolhido após dados microbiológicos (cultura, PCR, antígeno, Gram) e/ou forte evidência clínica, visando o menor espectro eficaz, a melhor via e a duração adequada.

Raciocínio para escolher a terapia empírica

O objetivo é cobrir os patógenos prováveis com a menor “largura” possível, sem comprometer segurança. Para isso, organize o raciocínio em cinco blocos:

1) Foco de infecção (onde está a infecção)

O foco define quais microrganismos são mais prováveis e quais antibióticos atingem melhor o sítio. Exemplos de perguntas práticas:

• É pulmonar, urinário, intra-abdominal, pele/partes moles, SNC, osso/articulação?
• Há material protético (cateter, prótese articular, válvula) ou corpo estranho?
• Há necessidade de controle de foco (drenagem de abscesso, desobstrução urinária, retirada de cateter)? Antibiótico sem controle de foco costuma falhar.

2) Gravidade (quão urgente é cobrir amplo e rápido)

Quanto maior a gravidade, menor a tolerância a erro inicial. Em choque séptico ou disfunção orgânica, prioriza-se iniciar antibiótico rapidamente e com cobertura adequada, mesmo que mais ampla, e depois restringir quando houver dados.

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Sinais de maior gravidade que mudam a escolha/urgência:

• Hipotensão, lactato elevado, necessidade de vasopressor
• Taquipneia importante, hipoxemia, necessidade de ventilação
• Alteração do nível de consciência
• Disfunção renal aguda, plaquetopenia, sinais de hipoperfusão

3) Comorbidades e condições do hospedeiro

Algumas condições aumentam risco de patógenos específicos, falha terapêutica ou toxicidade:

• Imunossupressão (neutropenia, transplante, corticoide em altas doses, quimioterapia): maior risco de infecções graves e patógenos oportunistas; frequentemente exige cobertura inicial mais ampla e investigação mais agressiva.
• Doença renal/hepática: influencia dose, intervalo e risco de eventos adversos; pode limitar opções.
• Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, DPOC grave): pode aumentar risco de Gram-negativos específicos em exacerbações/infeções.
• Diabetes, vasculopatia, feridas crônicas: maior chance de infecção polimicrobiana em alguns cenários e necessidade de avaliação de profundidade/necrose.

4) Exposição prévia a antibióticos e histórico de colonização/infecção

Antibiótico recente seleciona resistência e muda o “mapa” provável. Perguntas essenciais:

• Usou antibiótico nos últimos 90 dias? Qual classe e por quanto tempo?
• Já teve cultura prévia com bactéria resistente (ex.: MRSA, ESBL, Pseudomonas)?
• Teve internação recente, UTI, hemodiálise, ferida com curativos frequentes?

Regra prática: se o paciente recebeu recentemente um antibiótico de determinada classe, evite repetir a mesma classe para tratar uma infecção nova grave, a menos que haja forte justificativa.

5) Epidemiologia local e cenário de aquisição

O mesmo foco pode ter perfis diferentes conforme o local:

• Comunitária vs associada a cuidados de saúde vs hospitalar
• Taxas locais de resistência (antibiograma institucional) e surtos
• Prevalência local de patógenos multirresistentes em UTI/enfermaria

Na prática, a escolha empírica deve “conversar” com o antibiograma do serviço. Quando não houver acesso, use protocolos locais e discuta com infectologia/farmácia clínica em casos graves.

Antes de iniciar: o que coletar e quando coletar

O princípio é: coletar culturas quando isso for mudar conduta, sem atrasar antibiótico em quadros graves.

Exames microbiológicos (quando indicados)

• Hemoculturas: em suspeita de sepse, pneumonia grave, pielonefrite com sinais sistêmicos, endocardite, meningite, infecção relacionada a cateter, febre em imunossuprimidos.
• Urocultura: antes de antibiótico em pielonefrite, gestantes, homens, recorrência, falha terapêutica, suspeita de resistência.
• Cultura de secreção/aspirado: preferir amostras de melhor qualidade (ex.: aspirado traqueal em ventilados, escarro com critérios de qualidade, aspirado de abscesso) e evitar swab superficial de ferida sem valor.
• Líquor: suspeita de meningite/encefalite (com avaliação de segurança para punção).

Exames laboratoriais e de imagem para guiar ajuste

• Hemograma, função renal/hepática, lactato (se sepse), gasometria (se insuficiência respiratória)
• Marcadores inflamatórios (ex.: PCR; procalcitonina quando disponível e dentro de protocolo)
• Imagem para confirmar foco e necessidade de drenagem (US/TC/RX conforme o caso)

Fluxo passo a passo (prático) para iniciar e ajustar antibióticos

Passo 1 — Avaliar gravidade e necessidade de intervenção imediata

• Identifique sinais de sepse/choque e disfunção orgânica.
• Se grave: priorize estabilização (fluido, oxigênio, vasopressor se indicado) e antibiótico precoce.
• Se não grave: há mais tempo para coletar amostras adequadas e refinar hipótese antes de iniciar.

Passo 2 — Definir foco provável e se há necessidade de controle de foco

• Localize o foco com história, exame físico e exames.
• Pergunte: há abscesso, obstrução, necrose, corpo estranho, cateter infectado? Se sim, planeje drenagem/retirada/desobstrução.

Passo 3 — Coletar exames antes do antibiótico (quando indicado e possível)

• Coletar hemoculturas e culturas do sítio antes da primeira dose, sem atrasar em instabilidade.
• Documentar horário de coleta e da primeira dose (ajuda na interpretação e auditoria).

Passo 4 — Escolher o empírico com base nos 5 blocos (foco, gravidade, comorbidades, exposição prévia, epidemiologia)

• Selecione um esquema que cubra os patógenos mais prováveis para o foco e o cenário.
• Em maior gravidade ou alto risco de resistência, pode ser necessário iniciar mais amplo; planeje desde o início a reavaliação para reduzir espectro.
• Ajuste dose por peso e função renal/hepática; revise alergias com detalhes (tipo de reação, tempo, gravidade).

Passo 5 — Reavaliar em 48–72 horas (ponto-chave)

Essa reavaliação é onde se ganha segurança e racionalidade. Use um checklist:

• Clínica: febre cedeu? dor e sinais locais melhoraram? estabilidade hemodinâmica? necessidade de O2 diminuiu?
• Laboratório: leucócitos, PCR/procalcitonina (se usadas), função renal/hepática, lactato.
• Microbiologia: culturas positivas/negativas, Gram preliminar, painel molecular, sensibilidade.
• Foco: houve drenagem? imagem mostra coleção persistente? cateter foi removido?
• Segurança: diarreia, rash, nefrotoxicidade, interações medicamentosas.

Passo 6 — Ajustar: descalonar, trocar via, otimizar duração

Com dados em mãos, escolha uma das ações abaixo (muitas vezes combinadas):

• Descalonamento (narrowing): reduzir espectro e/ou número de antibióticos mantendo eficácia.
• Escalonamento: ampliar cobertura se piora clínica, cultura sugere patógeno não coberto, ou foco não controlado.
• Troca para via oral: quando critérios clínicos permitirem.
• Definir duração: baseada em resposta clínica e no tipo de infecção, evitando prolongar “por garantia”.

Descalonamento (narrowing): como fazer na prática

Descalonar é trocar um esquema amplo por outro mais específico assim que houver evidência suficiente. Benefícios: menor pressão seletiva, menos eventos adversos, menor risco de infecções associadas a antibióticos e menor custo.

Quando descalonar

• Cultura e antibiograma identificam o agente e mostram opções mais estreitas.
• Gram ou teste rápido sugere fortemente um grupo específico e o paciente está estável.
• Quadro clínico melhora e a hipótese inicial de patógeno resistente perde força.

Como descalonar (roteiro)

• Confirme que a amostra é confiável (sítio estéril vs colonização; qualidade do escarro; contaminação de hemocultura).
• Escolha o antibiótico mais estreito que atinja o foco e ao qual o patógeno seja sensível.
• Reduza combinações desnecessárias (ex.: manter dupla cobertura sem indicação após estabilização).
• Recalcule dose/intervalo e revise interações.

Exemplo didático (sem prescrever esquemas específicos)

Paciente com pneumonia grave iniciou cobertura ampla por risco de resistência. Em 48–72h, melhora clínica e cultura/antígeno identifica um patógeno sensível a opção mais estreita. Conduta: trocar para o agente direcionado e suspender coberturas adicionais que não agregam.

Troca de via intravenosa para via oral: critérios objetivos

A troca para via oral reduz complicações de acesso venoso e facilita alta. Considere quando:

• Paciente hemodinamicamente estável e em melhora clínica.
• Afebril ou febre em resolução e sinais locais melhorando.
• Consegue ingerir e absorver (sem vômitos persistentes, sem íleo, sem má absorção importante).
• Há opção oral com boa biodisponibilidade e adequada para o foco.
• Não há condição que exija IV prolongado (ex.: algumas infecções profundas específicas, conforme protocolo).

Checklist prático para a troca:

• Função renal/hepática atualizada para dose oral
• Interações com medicamentos de uso contínuo
• Plano de adesão (posologia viável, orientação ao paciente)

Duração apropriada: como decidir sem “estender por segurança”

A duração deve ser guiada por: tipo de infecção, controle de foco e resposta clínica. Em geral, quando há melhora sustentada e foco controlado, cursos mais curtos costumam ser suficientes; prolongar sem indicação aumenta eventos adversos e resistência.

Como usar a resposta clínica para ajustar duração

• Defina um marco de melhora (ex.: estabilização hemodinâmica, melhora respiratória, redução de dor, queda de PCR).
• Se não há melhora em 48–72h: reavalie diagnóstico, complicações, foco não controlado, patógeno não coberto, dose inadequada, ou condição não infecciosa mimetizando infecção.
• Evite “reiniciar a contagem” apenas por persistência de PCR elevada se o paciente está melhorando; use o conjunto clínico-laboratorial.

Erros comuns e como evitá-los

• Iniciar empírico sem pensar no foco: aumenta chance de falha e de espectro desnecessário. Sempre nomeie o foco provável antes de prescrever.
• Não coletar culturas em quadros que vão precisar de ajuste: dificulta descalonamento e pode prolongar terapia ampla.
• Manter esquema amplo apesar de melhora e culturas: transforme a reavaliação de 48–72h em rotina obrigatória.
• Ignorar controle de foco: antibiótico não substitui drenagem/retirada de dispositivo quando indicado.
• Não ajustar dose à função renal: aumenta toxicidade ou falha terapêutica.
• Trocar para oral cedo demais sem critérios: risco de recaída por absorção inadequada ou instabilidade.

Modelo de checklist (para usar no prontuário)