Anamnese em Fisioterapia: roteiro estruturado e perguntas essenciais

O que é anamnese em Fisioterapia (e por que ela precisa ser estruturada)

Anamnese é a entrevista clínica que coleta informações relevantes para entender o problema do paciente, levantar hipóteses, identificar sinais de alerta, definir prioridades do exame físico e estabelecer metas funcionais. Em Fisioterapia, uma anamnese bem feita transforma um relato subjetivo (“dói quando eu faço esforço”) em dados clínicos utilizáveis (“dor 7/10 ao subir 2 lances de escada, inicia após 3 minutos, melhora em 10 minutos com repouso”).

Um roteiro estruturado ajuda a: (1) reduzir esquecimentos, (2) comparar reavaliações, (3) documentar com clareza, (4) direcionar testes e medidas, (5) comunicar-se melhor com outros profissionais.

Como conduzir a entrevista: passo a passo replicável

1) Identificação e dados básicos

Objetivo: registrar dados essenciais e entender o contexto mínimo para comunicação e seguimento.

• Nome, idade, sexo/gênero (se relevante ao caso), contato, encaminhamento/quem indicou.
• Dominância (destro/canhoto) quando a queixa envolve membros superiores.
• Altura/peso (quando relevante para carga articular, condicionamento, risco cardiometabólico).

Perguntas-chave:

• “Como você prefere ser chamado(a)?”
• “Qual sua idade e ocupação atual?”
• “Você é destro(a) ou canhoto(a)?” (se aplicável)

2) Queixa principal (QP) em uma frase

Objetivo: capturar o motivo central da consulta com localização e tempo.

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• Modelo: “Dor/limitação em [região] há [tempo], piora com [atividade], objetivo do paciente: [meta].”

Perguntas-chave:

• “O que te trouxe hoje?”
• “Qual é o principal incômodo?”
• “Há quanto tempo isso acontece?”

3) História da queixa atual (HQA): início, evolução e mecanismo

Objetivo: entender como começou, como evoluiu e o que muda o quadro.

Perguntas-chave:

• “Como começou: de repente ou aos poucos?”
• “Teve algum evento específico (queda, esforço, treino, mudança de rotina)?”
• “Desde que começou, está melhorando, piorando ou igual?”
• “Já teve isso antes? O que ajudou naquela época?”

Dica prática: sempre que o paciente usar termos vagos (“faz tempo”, “às vezes”, “muito”), converta para números: tempo em semanas/meses, frequência por semana, duração por episódio.

4) Comportamento dos sintomas (qualidade, intensidade, frequência, duração)

Objetivo: caracterizar o sintoma para guiar hipóteses e mensuração.

Perguntas-chave (dor e sintomas associados):

• “Onde exatamente é? Você consegue apontar com um dedo?”
• “Irradia para algum lugar? Até onde?”
• “Como você descreve: pontada, queimação, peso, choque, formigamento?”
• “De 0 a 10, qual a intensidade agora? E a pior na última semana? E a melhor?”
• “Quantas vezes por dia/semana acontece?”
• “Quanto tempo dura cada episódio?”
• “Tem rigidez pela manhã? Quanto tempo até ‘soltar’?”
• “Acorda à noite por causa disso? Quantas vezes?”

Exemplo de transformação em dado útil:

• Resposta: “Dói bastante quando fico muito tempo sentado.”
• Converter: “Após quantos minutos sentado começa? Em que cadeira? Em que postura? Qual nota 0–10? Quanto tempo leva para melhorar ao levantar?”
• Registro: “Dor lombar inicia após ~20 min sentado (cadeira sem apoio lombar), intensidade 6/10; melhora em 5–10 min ao caminhar.”

5) Fatores de agravamento e alívio (moduladores)

Objetivo: identificar movimentos, posturas, cargas e contextos que pioram/melhoram; isso orienta testes e educação.

Perguntas-chave:

• “O que piora de forma mais consistente?”
• “O que melhora? Repouso, calor, gelo, alongar, caminhar, medicação?”
• “Existe algum movimento que você evita por medo de piorar?”
• “O que acontece se você insiste na atividade: piora durante, depois, ou no dia seguinte?”

Exemplo de registro objetivo: “Agravantes: elevar braço acima de 90° e vestir camiseta; Alívio: repouso e compressa quente (melhora em ~15 min).”

6) Limitações funcionais e participação (o que deixou de fazer)

Objetivo: traduzir sintomas em impacto funcional, priorizar metas e escolher medidas de desfecho.

Perguntas-chave:

• “O que você não consegue fazer hoje que conseguia antes?”
• “Quais atividades do dia a dia estão mais difíceis (trabalho, casa, lazer, sono)?”
• “Qual tarefa é a mais importante para você recuperar primeiro?”
• “Você consegue quantificar? Por exemplo: quantos minutos caminha, quantos degraus sobe, quanto peso carrega?”

Exemplos de quantificação:

• “Caminha 8–10 min e precisa parar por dor 7/10.”
• “Sobe 1 lance de escada com dor 6/10; evita o 2º lance.”
• “Não consegue ajoelhar para limpar a casa; tolera 30 s.”

7) Expectativas, objetivos e critérios de sucesso

Objetivo: alinhar metas realistas, melhorar adesão e definir o que “melhorar” significa para o paciente.

Perguntas-chave:

• “O que você espera do tratamento?”
• “Se a fisioterapia der certo, o que você estará fazendo em 4–6 semanas?”
• “Qual é sua principal meta: reduzir dor, voltar ao esporte, dormir melhor, trabalhar sem limitações?”
• “De 0 a 10, quão confiante você está em seguir o plano?”

Exemplo de meta funcional: “Meta: voltar a correr 5 km 3x/sem sem dor >2/10 em até 8 semanas.”

8) Contexto ocupacional e psicossocial (carga, rotina, estresse, crenças)

Objetivo: identificar fatores que mantêm o problema (carga repetitiva, pausas insuficientes, sono ruim, estresse, medo de movimento) e adaptar o plano.

Perguntas-chave (ocupacional):

• “Como é um dia típico de trabalho? Quanto tempo sentado/em pé?”
• “Você levanta peso? Quantos kg e com que frequência?”
• “Faz pausas? A cada quanto tempo?”
• “Teve mudança recente de função, jornada, ergonomia ou equipamento?”

Perguntas-chave (psicossocial e hábitos):

• “Como está seu sono? Quantas horas? A dor atrapalha?”
• “Como está seu nível de estresse nas últimas semanas?”
• “Você tem receio de se movimentar por medo de piorar?”
• “Como está sua atividade física atualmente (frequência/tempo/intensidade)?”

Registro objetivo (exemplo): “Trabalho: 7–8 h/dia sentado, pausas irregulares; Sono: 5–6 h, desperta 2x/noite por dor; Crença: evita flexão lombar por medo de ‘travar’.”

9) Histórico de saúde, cirurgias, comorbidades e sinais de alerta

Objetivo: reconhecer condições que mudam conduta, exigem precauções ou encaminhamento.

Perguntas-chave:

• “Você tem alguma doença diagnosticada (hipertensão, diabetes, osteoporose, asma, cardiopatias, doenças reumatológicas)?”
• “Já fez cirurgias? Quando? Teve complicações?”
• “Teve febre, perda de peso sem explicação, mal-estar importante?”
• “Teve queda importante recente ou trauma significativo?”
• “Alguma alteração de controle urinário/intestinal, dormência em região íntima, fraqueza progressiva?” (quando pertinente)

Nota: se surgirem sinais de alerta, priorize segurança e encaminhamento conforme protocolos locais e escopo profissional.

10) Medicações, alergias e hábitos relevantes

Objetivo: entender interferências em dor, sono, desempenho e risco (ex.: anticoagulantes, corticoides, analgésicos).

Perguntas-chave:

• “Quais remédios você usa hoje? Dose e horário?”
• “Usa anti-inflamatório/analgésico? Ajuda quanto e por quanto tempo?”
• “Tem alergias?”
• “Fuma? Consome álcool? Como é sua hidratação?” (quando relevante)

Registro objetivo (exemplo): “Dipirona 1 g SOS, usa ~3x/sem; alívio parcial (~30%) por 4–6 h.”

11) Exames prévios e tratamentos já realizados

Objetivo: evitar repetição ineficaz, entender resposta prévia e integrar achados.

Perguntas-chave:

• “Você já fez exames (raio-x, ressonância, ultrassom)? Quando? Qual foi o laudo?”
• “Já fez fisioterapia antes? O que foi feito e como você respondeu?”
• “Já recebeu infiltração, bloqueio, cirurgia, medicação específica?”
• “O que você tentou por conta própria?”

Dica prática: registre o efeito do tratamento anterior em termos mensuráveis (melhorou quanto, por quanto tempo, em quais atividades).

Listas de perguntas por sistemas (triagem e direcionamento)

Musculoesquelético

• “A dor muda com movimento, postura ou carga?”
• “Tem rigidez? Em que horário? Quanto tempo dura?”
• “Teve inchaço, calor local, vermelhidão?”
• “Sente estalos, travamentos, falseio?”
• “Consegue apontar um movimento específico que reproduz?”
• “Qual o padrão: piora durante o esforço ou depois (no dia seguinte)?”

Neurológico

• “Tem formigamento, dormência ou queimação? Onde exatamente?”
• “Sente fraqueza (deixar cair objetos, tropeçar)?”
• “Mudou a coordenação ou equilíbrio?”
• “Sintomas pioram ao tossir/espirrar/forçar?” (quando pertinente)
• “Tem dor que desce pelo braço/perna? Até onde?”

Cardiorrespiratório

• “Fica sem ar em repouso ou com pequenos esforços?”
• “Tem dor no peito, palpitações, tontura ao esforço?”
• “Tosse, chiado, secreção? Piora à noite?”
• “Consegue subir um lance de escada? Precisa parar?”
• “Inchaço em pernas, cansaço desproporcional?”

Perguntas por queixa comum (roteiros prontos)

Dor lombar

• “Onde é a dor: central, um lado, glúteo? Desce para a perna? Até onde?”
• “Começou após esforço, postura prolongada ou sem motivo claro?”
• “Piora ao sentar, levantar, inclinar para frente, estender, virar na cama?”
• “Tem rigidez matinal? Quanto tempo?”
• “Tosse/espirro piora?”
• “Alguma dormência, fraqueza na perna, alteração de sensibilidade?”
• “Qual a distância/tempo que consegue caminhar antes de piorar?”

Conversão em dados: “Dor lombar 6/10, irradia para face posterior da coxa até joelho, 3–4 episódios/dia, duração 20–40 min; piora ao sentar >15 min; melhora ao caminhar 5 min.”

Ombro (dor/limitação)

• “A dor é na frente, lateral ou atrás do ombro? Desce para o braço?”
• “Piora ao elevar o braço, alcançar atrás das costas, vestir roupa, pentear cabelo?”
• “Dói à noite? Em qual posição para dormir?”
• “Teve estalo, sensação de instabilidade ou ‘sair do lugar’?”
• “Houve aumento recente de treino, trabalho acima da cabeça ou carga?”
• “Consegue levantar quantos kg com o braço ao lado do corpo sem piorar?”

Conversão em dados: “Dor lateral no ombro D, 7/10 ao elevar acima de 90°, 0–2/10 em repouso; desperta 1–2x/noite ao deitar sobre o lado D; limita vestir camiseta e pegar objetos em prateleira alta.”

Joelho (dor/instabilidade)

• “A dor é na frente (patelar), dentro, fora ou atrás do joelho?”
• “Piora em escadas (subir/descer), agachar, correr, ficar sentado muito tempo?”
• “Teve inchaço? Apareceu em quantas horas após a atividade/trauma?”
• “Sente travar ou falsear?”
• “Consegue ajoelhar? Por quanto tempo?”
• “Mudou calçado, treino, volume de corrida, terreno?”

Conversão em dados: “Dor anterior no joelho E, 5/10 ao descer escadas (piora no 2º lance), sem dor ao caminhar plano; inchaço leve após corrida >20 min; evita agachar profundo.”

Tontura/vertigem

• “É sensação de giro (vertigem), desequilíbrio ou ‘cabeça leve’?”
• “Quando começou e quanto dura cada episódio (segundos, minutos, horas)?”
• “O que desencadeia: virar na cama, olhar para cima, levantar rápido?”
• “Tem náusea, vômito, zumbido, perda auditiva, pressão no ouvido?”
• “Tem dor de cabeça forte, visão dupla, fraqueza, fala enrolada?”
• “Está usando algum medicamento novo?”

Conversão em dados: “Vertigem em giro ao virar para a direita na cama, episódios de 10–20 s, 3–5x/dia, com náusea leve; sem perda auditiva; iniciou há 6 dias.”

Como transformar respostas em dados clínicos úteis (checklist de quantificação)

Use sempre pelo menos 1 medida em cada categoria

Modelo rápido de perguntas para “fechar” dados vagos

Quando? (início e evolução)  Onde? (localização e irradiação)  Como? (qualidade)  Quanto? (0–10)  Com que frequência?  Quanto dura?  O que piora?  O que melhora?  O que impede você de fazer?  Qual sua meta?

Como registrar a anamnese de forma objetiva (sem texto excessivo)

Princípios de escrita clínica

• Prefira frases curtas e dados mensuráveis.
• Separe relato do paciente (subjetivo) de interpretação (hipóteses) quando necessário.
• Use termos consistentes: localização, tempo, intensidade, gatilhos, limitações.
• Evite adjetivos vagos (“muita dor”, “bem melhor”). Substitua por números e tarefas.

Estrutura de registro (modelo copiável)

Identificação: [idade], [ocupação], [dominância se relevante].  QP: [sintoma] em [região] há [tempo].  HQA: início [súbito/insidioso] após [evento], evolução [melhor/pior/estável].  Sintomas: [qualidade], intensidade (agora/pior/melhor), frequência, duração, irradiação/parestesias.  Agravantes: [lista].  Aliviantes: [lista] + tempo de alívio.  Função: limita [tarefas] com tolerância [tempo/distância/carga].  Sono: [ok/alterado] (desperta x/noite).  Ocupacional/psicossocial: [carga, pausas, estresse, medo].  Saúde pregressa: [comorbidades/cirurgias].  Medicações/alergias: [lista].  Exames/tratamentos prévios: [o que fez] + resposta.  Metas/expectativas: [meta funcional].

Exemplo de anamnese objetiva (dor lombar)

Identificação: 38a, auxiliar administrativo, 8 h/dia sentado. QP: dor lombar há 5 semanas. HQA: início insidioso após aumento de horas sentado (home office); evolução estável. Sintomas: dor em faixa lombar central, 3/10 agora, pior 7/10 (última semana), melhor 1/10; inicia após ~20 min sentado; 3–4 episódios/dia, 20–40 min; sem irradiação abaixo do joelho; sem dormência/ fraqueza. Agravantes: sentar sem apoio lombar, flexão sustentada. Aliviantes: caminhar 5–10 min (reduz para 2/10), calor local (melhora em ~15 min). Função: tolera caminhar 15 min; evita pegar peso do chão; dificuldade para dirigir >30 min. Sono: desperta 1x/noite ao virar na cama. Ocupacional/psicossocial: pausas irregulares; estresse moderado; medo de “travar” ao inclinar. Saúde pregressa: sem cirurgias; HAS negada; DM negada. Medicações: ibuprofeno 400 mg 2x/sem (alívio ~40% por 6 h). Exames/tratamentos: sem exames; tentou alongamentos aleatórios (sem mudança). Meta: sentar 60 min sem dor >3/10 e voltar a caminhar 30 min/dia.