Sinais de alerta na Avaliação Fisioterapêutica: triagem de risco e condutas

O que são red flags e yellow flags (e por que mudam sua conduta)

Red flags são sinais, sintomas ou combinações de achados que aumentam a probabilidade de condição grave ou potencialmente ameaçadora (ex.: infecção, fratura, síndrome da cauda equina, eventos vasculares, comprometimento cardiopulmonar). Na fisioterapia, red flags não significam “diagnóstico fechado”, e sim necessidade de triagem de risco, possível interrupção da avaliação e encaminhamento.

Yellow flags são fatores psicossociais e comportamentais que aumentam risco de cronificação, incapacidade e pior prognóstico (ex.: medo de movimento, catastrofização, crenças de dano, baixa autoeficácia, estresse, sono ruim, conflitos no trabalho). Yellow flags raramente exigem urgência, mas mudam a forma de conduzir: educação, metas graduais, monitoramento e, quando necessário, abordagem multiprofissional.

Protocolo prático de triagem: 3 níveis de risco

Nível 1 — Emergência/urgência (interromper e encaminhar imediatamente)

• Suspeita de síndrome neurológica grave (ex.: cauda equina), déficit neurológico progressivo importante, sinais vasculares agudos, dispneia/dor torácica sugestivas de evento cardiopulmonar, infecção sistêmica com instabilidade, trauma relevante com suspeita de fratura/lesão grave.
• Conduta: interromper avaliação, garantir segurança, orientar busca de serviço de urgência (SAMU/UPA/PS) e documentar.

Nível 2 — Alta suspeita (encaminhar para avaliação médica em curto prazo)

• Febre persistente sem explicação, perda de peso inexplicada, dor noturna progressiva, história de câncer, sinais neurológicos não progressivos porém relevantes, trauma moderado com dor intensa persistente, sinais vasculares subagudos, dispneia leve/moderada sem instabilidade.
• Conduta: pode concluir triagem mínima, evitar intervenções agressivas, orientar sinais de piora, e encaminhar (mesmo dia ou 24–72h conforme quadro).

Nível 3 — Baixa suspeita (prosseguir com cautela + monitorar)

• Sinais inespecíficos isolados, sem progressão, sem impacto sistêmico e com exame físico compatível com condição musculoesquelética.
• Conduta: prosseguir, registrar “sem red flags relevantes no momento”, reavaliar a cada sessão e reforçar retorno se surgirem sinais de alerta.

Passo a passo (checklist) para identificar red flags e yellow flags

Passo 1 — “Varredura” rápida de gravidade (60–90 segundos)

Antes de aprofundar testes, faça perguntas diretas e observe o estado geral. Use linguagem simples e objetiva.

• Febre/calafrios recentes? (e duração)
• Perda de peso sem tentar? (quanto e em quanto tempo)
• Dor noturna que acorda e está piorando?
• Trauma relevante (queda, acidente, impacto) ou uso de anticoagulante?
• Déficit neurológico novo ou progressivo (força, sensibilidade, marcha)?
• Esfíncteres: alteração urinária/fecal, anestesia em sela?
• Sinais vasculares: dor em panturrilha com inchaço unilateral, mudança de cor/temperatura, dor súbita intensa, pulso diminuído?
• Dispneia/dor torácica: falta de ar, dor no peito, palpitações, desmaio?

Passo 2 — Qualificar o sinal (critérios práticos)

Um mesmo sintoma pode ser benigno ou grave. O que aumenta risco é a combinação e a progressão. Use critérios objetivos:

• Início: súbito vs gradual.
• Progressão: piora rápida, perda funcional.
• Intensidade e comportamento: dor desproporcional, não mecânica, não alivia com repouso.
• Sistêmico: febre, sudorese noturna, mal-estar.
• Contexto: câncer prévio, imunossupressão, infecção recente, cirurgia recente, trombose prévia, tabagismo, uso de corticoide prolongado, osteoporose.

Passo 3 — Exame físico direcionado (apenas o necessário para triagem)

Quando houver suspeita, foque em sinais que mudam conduta, evitando manobras que aumentem risco.

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• Estado geral: palidez, sudorese, confusão, cianose, esforço respiratório.
• Sinais vitais (se disponível): FC, PA, SpO2, temperatura.
• Neurológico: força segmentar, reflexos, sensibilidade, marcha, sinais de progressão.
• Vascular periférico: edema unilateral, dor à palpação de panturrilha (não diagnostica, mas soma), assimetria de temperatura/cor, pulsos periféricos (quando aplicável).
• Coluna: se suspeita de cauda equina, priorize triagem de esfíncteres e anestesia em sela; evite mobilizações.
• Respiratório/cardiovascular: ausculta não é obrigatória na fisioterapia musculoesquelética, mas observe dispneia, fala entrecortada, dor torácica ao esforço, intolerância ao decúbito.

Passo 4 — Classificar risco e decidir conduta (fluxo)

Use um fluxo simples: Emergência → interrompe e encaminha; Alta suspeita → encaminha em curto prazo; Baixa suspeita → prossegue com cautela e monitora.

Investigação dirigida dos principais sinais de gravidade

1) Febre, calafrios, sinais de infecção

Suspeite mais quando: febre persistente, dor intensa não mecânica, mal-estar importante, ferida/infecção recente, imunossupressão, uso de drogas injetáveis, pós-operatório recente, dor na coluna com rigidez e piora progressiva.

Perguntas úteis:

• “Teve febre medida? Qual foi a maior temperatura e há quantos dias?”
• “Teve calafrios, suor noturno, mal-estar forte?”
• “Teve infecção recente (urinária, pele, respiratória) ou procedimento invasivo?”

Conduta: se febre alta + sinais sistêmicos/instabilidade → urgência. Se febre baixa persistente + dor não mecânica → avaliação médica breve.

2) Perda de peso inexplicada

Suspeite mais quando: perda >5% do peso em 6–12 meses sem dieta, associada a fadiga, dor noturna, história de câncer, anemia conhecida, apetite reduzido.

Perguntas úteis:

• “Perdeu quantos quilos e em quanto tempo?”
• “Mudou alimentação/atividade ou foi sem motivo?”
• “Tem histórico de câncer? Está em acompanhamento?”

Conduta: encaminhar para avaliação médica (curto prazo), especialmente se associada a dor não mecânica ou sintomas sistêmicos.

3) Déficit neurológico progressivo

Suspeite mais quando: fraqueza que piora em dias/semanas, queda do pé, perda de destreza manual, piora da marcha, perda sensitiva ascendente, reflexos alterando rapidamente, dor com déficit motor importante.

Testes/checagens rápidas:

• Força comparativa (ex.: dorsiflexão, extensão de joelho, abdução de ombro, preensão).
• Marcha (arrasto, instabilidade).
• Sensibilidade por dermátomos (triagem).

Conduta: progressivo e significativo → urgência/encaminhamento imediato. Estável e leve → encaminhar em curto prazo e evitar técnicas de alto risco.

4) Alteração de esfíncteres e anestesia em sela (suspeita de cauda equina)

Sinais-chave: retenção urinária, incontinência nova, alteração importante do jato urinário, perda de controle fecal, anestesia em sela (períneo), dor lombar com sintomas bilaterais em membros inferiores.

Perguntas diretas (linguagem respeitosa):

• “Percebeu dificuldade para começar a urinar, sensação de bexiga cheia que não esvazia, ou perda de urina sem perceber?”
• “Teve mudança recente no controle do intestino?”
• “Alguma dormência na região entre as pernas, como se estivesse ‘sentado em cima de algo’?”

Conduta: suspeita → urgência imediata. Não realizar mobilizações/manipulações; orientar pronto atendimento.

5) Dor noturna progressiva e dor não mecânica

Suspeite mais quando: dor acorda consistentemente, piora ao longo das semanas, não muda com posição/atividade, associada a sintomas sistêmicos, história de câncer, idade avançada com fragilidade.

Perguntas úteis:

• “A dor te acorda? Quantas noites por semana?”
• “Ela melhora com mudança de posição ou é constante?”
• “Está piorando apesar do repouso?”

Conduta: se progressiva + sinais sistêmicos → encaminhar. Se isolada e sem progressão → monitorar e reavaliar.

6) Trauma relevante (e risco de fratura)

Suspeite mais quando: queda de altura, acidente automobilístico, trauma direto forte, dor intensa localizada, incapacidade de sustentar peso, deformidade, crepitação, uso crônico de corticoide, osteoporose, idade avançada, anticoagulantes.

Checagens rápidas:

• Inspeção (deformidade, hematoma extenso).
• Palpação suave (dor focal intensa).
• Função (capacidade de apoiar/elevar membro).

Conduta: suspeita de fratura/lesão grave → urgência para imagem/avaliação médica. Evitar testes provocativos.

7) Sinais vasculares (trombose, isquemia, aneurisma/dissecção — triagem)

Suspeite trombose venosa quando: edema unilateral, dor em panturrilha, calor local, veias superficiais proeminentes, pós-cirurgia, imobilização, viagem longa, uso de hormônios, histórico de trombose.

Suspeite isquemia arterial quando: dor intensa súbita, extremidade fria/pálida, formigamento importante, pulso diminuído, dor ao caminhar que alivia com repouso (claudicação).

Suspeite aneurisma/dissecção (especialmente abdominal/aórtica) quando: dor lombar/abdominal súbita intensa, sensação pulsátil abdominal, hipotensão/síncope, fatores de risco cardiovascular.

Conduta: sinais agudos (dor súbita, falta de ar associada, extremidade fria, síncope) → urgência. Sinais subagudos sem instabilidade → encaminhar rápido.

8) Dispneia e dor torácica

Suspeite mais quando: dor no peito em aperto, irradiação para braço/mandíbula, sudorese fria, náusea, falta de ar em repouso, saturação baixa, palpitações com tontura, piora ao esforço mínimo, história cardíaca.

Perguntas úteis:

• “A falta de ar começou de repente? Piora ao falar ou caminhar poucos passos?”
• “A dor no peito é em aperto? Irradia? Vem com suor frio ou náusea?”
• “Teve desmaio ou sensação de desmaio?”

Conduta: suspeita de evento cardiopulmonar → interromper e encaminhar urgência.

Yellow flags: critérios práticos e como registrar

Principais yellow flags a rastrear

• Medo de movimento (“se eu mexer, vai piorar/rasgar”).
• Catastrofização (“isso nunca vai melhorar”).
• Baixa autoeficácia (não se sente capaz de fazer nada).
• Humor: ansiedade/depressão, irritabilidade, desesperança.
• Estresse alto, problemas familiares/financeiros.
• Sono ruim persistente.
• Trabalho: insatisfação, medo de perder emprego, conflito, afastamentos repetidos.
• Comportamentos: evitação, hipervigilância, uso excessivo de repouso.

Como agir quando yellow flags estão presentes

• Validar a experiência do paciente e explicar o plano com metas graduais.
• Educação sobre dor e segurança do movimento (sem promessas).
• Monitorar com escalas simples (ex.: medo de movimento 0–10, autoeficácia 0–10, qualidade do sono 0–10).
• Se sofrimento emocional intenso, ideação suicida, ou incapacidade grave associada → encaminhar para suporte médico/psicológico.

Fluxos de decisão (prontos para usar)

Fluxo 1 — Quando interromper a avaliação

Se houver: dor torácica/dispneia com sinais de gravidade OU alteração de esfíncteres/anestesia em sela OU déficit neurológico progressivo importante OU sinais vasculares agudos OU trauma relevante com suspeita de fratura/lesão grave OU febre alta com prostração/instabilidade → INTERROMPER. Encaminhar urgência.

Fluxo 2 — Quando prosseguir com cautela

Se houver sinais inespecíficos isolados, sem progressão, sem sintomas sistêmicos, exame compatível com quadro musculoesquelético → PROSSEGUIR. Evitar técnicas de alto risco se houver dúvida. Reavaliar red flags a cada sessão.

Fluxo 3 — Quando solicitar avaliação médica (não necessariamente urgência)

Se houver: perda de peso inexplicada, febre baixa persistente, dor noturna progressiva, história de câncer, déficit neurológico estável porém relevante, sinais vasculares subagudos, trauma moderado com dor intensa persistente → ENCAMINHAR em curto prazo (24–72h ou conforme gravidade). Orientar sinais de piora.

Como orientar o paciente com linguagem clara (frases prontas)

Para urgência imediata

• “Pelos sinais que você descreveu, eu preciso priorizar sua segurança. Hoje não é adequado continuar com a fisioterapia. O mais indicado é você ir agora a um pronto atendimento para avaliação médica.”
• “Eu estou preocupado com alguns sinais que podem indicar um problema que precisa ser investigado com urgência. Vou registrar tudo e, se você concordar, posso ligar para um familiar/serviço para facilitar.”
• “Se aparecer piora da fraqueza, perda de controle de urina/fezes, falta de ar ou dor no peito, não espere: procure emergência imediatamente.”

Para encaminhamento em curto prazo (sem alarme imediato)

• “Não vejo sinais de emergência agora, mas há indicadores que merecem checagem médica para garantir que está tudo bem. Recomendo marcar avaliação ainda esta semana.”
• “Podemos fazer medidas seguras hoje, mas vou evitar técnicas mais intensas até termos essa confirmação.”

Para prosseguir com cautela (com monitoramento)

• “No momento, não aparecem sinais de gravidade. Vamos tratar, mas vou acompanhar de perto. Se surgir febre, piora importante à noite, fraqueza ou alteração urinária, me avise e procure avaliação.”
• “Alguns fatores como sono e estresse podem aumentar a sensibilidade à dor. Vamos incluir estratégias para isso no plano.”

Como documentar e comunicar risco (modelo de registro em prontuário)

Estrutura mínima de registro

• Sinais/relatos: o que o paciente disse (com números, datas, progressão).
• Achados objetivos: sinais vitais (se medidos), testes neurológicos/vasculares relevantes.
• Classificação de risco: nível 1/2/3 e justificativa.
• Conduta: interrompeu/prosseguiu com cautela/encaminhou; para onde; prazo.
• Orientações: sinais de piora e instruções dadas.
• Comunicação: com quem falou (paciente, familiar, médico), horário e meio.

Exemplos de anotações (copiar e adaptar)

Exemplo A — suspeita de cauda equina (urgência)

Queixa: lombalgia intensa + irradiação bilateral MMII. Relata início há 48h com piora. Refere retenção urinária desde ontem e dormência em região perineal (“anestesia em sela”). Exame: marcha insegura, força dorsiflexão D 3/5, E 4/5; sensibilidade reduzida em períneo (relato). Red flags presentes: alteração de esfíncter + anestesia em sela + déficit motor. Conduta: avaliação interrompida; orientado encaminhamento imediato ao pronto-socorro. Paciente compreendeu; acompanhante acionado às 14:20. Registradas orientações de retorno imediato se piora.

Exemplo B — perda de peso + dor noturna progressiva (encaminhamento curto prazo)

Relata dor torácica posterior/coluna torácica há 6 semanas, piora progressiva, acorda 4–5 noites/semana, pouca relação com movimento. Refere perda de 6 kg em 2 meses sem dieta e fadiga. Sem febre no momento. Exame musculoesquelético sem reprodução clara da dor; palpação pouco específica. Red flags: perda de peso inexplicada + dor noturna progressiva. Conduta: orientado procurar avaliação médica em 24–48h para investigação. Fisioterapia adiada para após avaliação; fornecidas orientações de sinais de urgência (febre alta, piora rápida, falta de ar, dor no peito).

Exemplo C — yellow flags predominantes (prosseguir com plano ajustado)

Queixa: dor lombar há 3 meses. Sem febre, sem perda de peso, sem alterações neurológicas/esfíncteres. Yellow flags: medo de movimento (8/10), crença de dano (“minha coluna está desgastada”), sono ruim (4/10), estresse ocupacional. Conduta: educação sobre segurança do movimento, metas graduais, exercícios de baixa ameaça, monitoramento semanal de medo/sono. Orientado procurar avaliação médica se surgirem red flags (fraqueza progressiva, alterações urinárias, febre, dor noturna progressiva).

Encaminhamento: como escrever uma mensagem objetiva ao médico

Quando possível, envie um resumo curto e clínico (sem “achismos”), com motivo e urgência.

Encaminho para avaliação médica por suspeita de condição não musculoesquelética/necessidade de exclusão de gravidade. Paciente com [sintomas principais], início em [data], progressão [sim/não]. Red flags: [listar]. Achados objetivos: [força/reflexos/sensibilidade/sinais vitais]. Solicito avaliação em [urgência imediata / 24–72h].