Relações anatômicas aplicadas: pontos de referência, variações e correlação com exames de imagem

Objetivo aplicado: “pensar como o exame”

Neste capítulo, o foco é consolidar relações anatômicas que ajudam a localizar ductos, cadeias linfonodais e órgãos linfóides em ultrassom (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Em vez de repetir trajetos e drenagens, a abordagem aqui é prática: marcos (landmarks), variações anatômicas, padrão de legendas, checklists por região e exercícios de rotulagem.

Conceito-chave: marcos anatômicos como “âncoras”

Em imagem, estruturas linfáticas são frequentemente pequenas, variáveis e dependentes do plano de corte. Por isso, a identificação costuma ser feita por âncoras constantes (vasos, músculos, fáscias e compartimentos) e por regras de vizinhança (o que fica anterior/posterior/medial/lateral a quê). Exemplos de âncoras úteis: ângulos venosos, bainha carotídea, veia axilar e níveis axilares, triângulo femoral, compartimentos mediastinais e grandes vasos abdominais.

Padronização de legendas e orientação espacial

Como construir legendas padronizadas (modelo replicável)

Use um padrão consistente para que a leitura do exame seja reprodutível entre profissionais e ao longo do seguimento do paciente. Um modelo simples é:

• Região (cervical/axilar/inguinal/mediastinal/abdominal)
• Lado (D/E) quando aplicável
• Marco anatômico principal (ex.: “junto à VJI”, “ao longo da veia axilar”, “para-aórtico”)
• Nível/compartimento (ex.: “axila nível II”, “mediastino superior”)
• Plano (axial/coronal/sagital; no US: longitudinal/transversal)

Exemplos de legenda (sem depender de nomenclatura de capítulo anterior):

• Axila D – nível I – adjacente à veia axilar – corte axial (TC)
• Cervical E – cadeia jugular interna – ao longo da bainha carotídea – US transversal
• Mediastino – compartimento superior – paratraqueal – axial (RM)
• Abdome – para-aórtico E – ao nível da artéria renal – axial (TC)

Regras rápidas de orientação (para reduzir erros de lateralidade e plano)

• TC/RM axial: confirme anterior/posterior pela posição do corpo vertebral (posterior) e esterno (anterior).
• US: antes de rotular, valide o marcador do transdutor e o padrão do equipamento (marcador na tela). Registre se o corte é transversal ou longitudinal.
• Vasos como bússola: artérias tendem a ser mais pulsáteis e com parede mais espessa; veias colabam e variam com manobras (US).

Região cervical: ângulos venosos e bainha carotídea

Marcos essenciais

• Ângulo venoso: junção da veia jugular interna com a veia subclávia. É um ponto de referência para terminação de ductos linfáticos e para variações.
• Bainha carotídea: “corredor” que organiza a leitura: carótida e jugular interna como eixos, com estruturas adjacentes previsíveis.
• Músculo esternocleidomastoideo (ECM): delimita planos superficiais/profundos e ajuda a diferenciar cadeias superficiais vs profundas em US.

Passo a passo prático (US) para localizar o ângulo venoso

1. Posicionamento: paciente em decúbito dorsal, leve extensão cervical, rotação contralateral discreta.
2. Comece pela VJI: identifique a veia jugular interna em corte transversal no pescoço (compressível, sem pulsatilidade arterial).
3. Desça caudalmente seguindo a VJI até sua confluência com a subclávia.
4. Identifique a subclávia: mais profunda, sob a clavícula; ajuste janela acústica com inclinação do transdutor.
5. Confirme a junção: observe a confluência (ângulo venoso). Registre lado e plano.
6. Varredura dirigida: procure estruturas tubulares finas e coleções linfáticas adjacentes (quando visíveis), sempre correlacionando com vasos.

Variações anatômicas relevantes (aplicadas ao ângulo venoso)

• Terminação do ducto torácico: pode desembocar diretamente no ângulo venoso, na VJI, na subclávia ou em confluências próximas; pode haver ramificação terminal (terminação em múltiplos ramos).
• Ducto linfático direito: pode estar ausente como “ducto único”, com drenagem por troncos separados para veias adjacentes; isso altera a expectativa de um único canal visível.
• Número/posição de linfonodos: variabilidade individual é comum; em imagem, priorize localização por relação com vasos e fáscias em vez de “contagem absoluta”.

Checklist cervical (para TC/RM/US)

• Identifique e rotule: VJI, carótida, ECM, clavícula (quando aplicável).
• Confirme o ângulo venoso (lado D/E) e documente o plano.
• Descreva linfonodos por relação com a bainha carotídea (anterior/posterior/medial/lateral), evitando depender apenas de “níveis” se o exame não os delimita bem.
• Se houver suspeita de variação ductal: procure mais de um ramo terminal e descreva o vaso de drenagem venosa associado.

Região axilar: níveis, veia axilar e relação com o plexo

Marcos essenciais

• Veia axilar: eixo de orientação principal em US e em cortes axiais de TC/RM.
• Artéria axilar: referência adicional; o plexo braquial costuma se organizar ao redor dela (melhor em RM).
• Músculo peitoral menor: marco clássico para separar níveis axilares (em imagem, sua visualização ajuda a “ancorar” o nível).
• Fáscia clavipectoral e planos adiposos: ajudam a reconhecer compartimentos e trajetos.

Passo a passo prático (US) para varredura axilar orientada por níveis

1. Posição: braço em abdução confortável (não máxima), para abrir a axila sem tensionar excessivamente.
2. Encontre a veia axilar em corte transversal (compressível). Use Doppler se necessário.
3. Localize o peitoral menor: deslize anterior/medial até visualizar o músculo como referência de profundidade e nível.
4. Varra do nível mais superficial ao profundo: descreva linfonodos em relação à veia axilar e ao peitoral menor (ex.: anterior/posterior; medial/lateral).
5. Documente o maior linfonodo por medidas em dois eixos e registre sua posição com o padrão de legenda.

Variações e armadilhas frequentes

• Quantidade de linfonodos: varia amplamente; não inferir normalidade apenas por “muitos/poucos”.
• Linfonodos intramamários vs axilares: em TC/RM, a transição pode ser sutil; use o plano do peitoral e a veia axilar como fronteira funcional.
• Estruturas vasculares pequenas podem simular linfonodos em cortes únicos; confirme em múltiplos planos e com Doppler (US).

Checklist axilar (TC/RM/US)

• Rotular: veia axilar, artéria axilar, peitoral menor, peitoral maior.
• Definir o nível com base no peitoral menor (quando visível) e na posição relativa à veia axilar.
• Descrever linfonodos por relação com a veia axilar e por profundidade (superficial/profundo).
• Em RM, considerar correlação com o plexo braquial para evitar confundir fascículos com estruturas nodais.

Região inguinal e triângulo femoral: referência vascular e planos

Marcos essenciais

• Triângulo femoral: organiza a leitura por um “mapa” de estruturas previsíveis.
• Veia femoral e artéria femoral: eixos para localizar cadeias adjacentes.
• Ligamento inguinal: separa o que é mais “inguinal” do que já é “femoral” em muitos laudos.
• Músculo sartório e adutor longo: ajudam a reconhecer o triângulo femoral em US.

Passo a passo prático (US) para mapear linfonodos inguinais/femorais

1. Posição: paciente em decúbito dorsal, quadril em leve rotação externa.
2. Identifique o ligamento inguinal como referência superior (pode ser inferido pela transição anatômica e posição dos vasos).
3. Encontre a veia femoral (compressível) e a artéria femoral (pulsátil) em corte transversal.
4. Varredura em leque: do plano mais superficial (subcutâneo) ao profundo (junto aos vasos), descrevendo linfonodos por relação com a veia femoral (medial/lateral/anterior).
5. Registre localização: “inguinal superficial” tende a ser mais subcutâneo; “femoral/profundo” tende a acompanhar vasos (descreva pelo marco, não apenas pelo nome).

Variações e armadilhas

• Linfonodos reacionais podem ser numerosos e pequenos; a variabilidade de número é alta.
• Hérnias e vasos superficiais podem confundir a anatomia local; confirme continuidade em varredura longitudinal.
• Linfonodos muito superficiais podem ser perdidos se a profundidade do US estiver alta; ajuste foco para o subcutâneo.

Checklist inguinal/femoral

• Rotular: ligamento inguinal (ou sua projeção), artéria femoral, veia femoral, sartório, adutor longo.
• Descrever linfonodos por plano (subcutâneo vs junto aos vasos) e por relação com a veia femoral.
• Confirmar em dois planos (transversal e longitudinal) para evitar confusão com vasos.

Mediastino por compartimentos: leitura sistemática em TC/RM

Conceito prático: compartimentos reduzem ambiguidades

No mediastino, a descrição por “grupos” pode variar entre classificações. Em TC/RM, uma estratégia robusta é descrever por compartimentos (superior, anterior, médio, posterior) e por relação com traqueia/brônquios, esôfago e grandes vasos. Isso melhora a reprodutibilidade, especialmente quando há massas, atelectasias ou distorções.

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Marcos essenciais por compartimento (âncoras)

• Superior: arco aórtico, veias braquiocefálicas, traqueia.
• Anterior: esterno, gordura mediastinal anterior, timo (quando presente/visível), vasos mamários internos como referência adicional.
• Médio: coração/pericárdio, brônquios principais, artérias pulmonares.
• Posterior: esôfago, aorta descendente, coluna torácica.

Passo a passo prático (TC axial) para localizar cadeias mediastinais por âncoras

1. Comece no mediastino superior: identifique traqueia e arco aórtico; descreva estruturas adjacentes (paratraqueais, para-aórticas) por relação direta.
2. Desça até a carina: use a bifurcação traqueal como “andar” anatômico; descreva estruturas ao redor dos brônquios principais.
3. Identifique esôfago no mediastino posterior: descreva estruturas adjacentes a ele e à aorta descendente.
4. Correlacione em coronal/sagital: confirme extensão craniocaudal e relação com vasos.

Variações e armadilhas

• Timo: pode persistir ou apresentar tecido residual; em RM, a caracterização por sinal e gordura ajuda a evitar confusão com linfonodomegalia.
• Variações vasculares (ex.: arco aórtico e ramos) mudam o “mapa” de vizinhança; descreva sempre por relação com o vaso real visto no exame.
• Artefatos e volume parcial: pequenos linfonodos podem “sumir” em cortes espessos; revisar reconstruções finas quando disponíveis.

Checklist mediastinal

• Definir compartimento e nível (acima/ao nível/abaixo da carina).
• Rotular: traqueia, carina, esôfago, arco aórtico, aorta descendente, artérias pulmonares.
• Descrever estruturas linfáticas por relação com vias aéreas e grandes vasos, confirmando em múltiplos planos.

Abdome: grandes vasos como “eixo cartográfico”

Marcos essenciais

• Aorta e veia cava inferior (VCI): eixos centrais para descrever cadeias adjacentes.
• Tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artérias renais: “andares” anatômicos para padronizar o nível craniocaudal.
• Veias renais e confluência ilíaca: úteis para transição para cadeias pélvicas/ilíacas em TC/RM.

Passo a passo prático (TC/RM axial) para mapear por níveis vasculares

1. Localize a aorta e a VCI no corte axial.
2. Suba e desça para identificar ramos-chave: tronco celíaco, AMS, artérias renais.
3. Descreva linfonodos por relação com a aorta/VCI (para-aórtico D/E, paracaval, intercavoaórtico) e pelo “andar” (ex.: “ao nível das artérias renais”).
4. Confirme em coronal a extensão longitudinal e relação com pâncreas, duodeno e rins quando necessário.

Variações e armadilhas

• Variações de ramos arteriais (ex.: artérias renais múltiplas) mudam o “andar” esperado; use o que está visível no exame como referência.
• Linfonodos pequenos podem se confundir com vasos linfáticos/pequenas veias; contraste (TC) e sequências (RM) ajudam, mas a confirmação em múltiplos planos é decisiva.
• Gordura retroperitoneal variável altera contraste natural; em pacientes magros, estruturas pequenas podem ser mais evidentes, mas também mais sujeitas a confusão com vasos finos.

Checklist abdominal

• Rotular: aorta, VCI, tronco celíaco, AMS, artérias renais, veias renais, confluência ilíaca.
• Descrever estruturas linfáticas por relação com aorta/VCI e por nível vascular.
• Confirmar achados em axial + coronal (e sagital quando necessário).

Variações anatômicas comuns: como relatar sem “forçar” normalidade

Ductos linfáticos: terminação e presença/ausência

• Terminações variáveis (especialmente na junção venosa): ao descrever, prefira “drena para” + vaso identificado no exame, em vez de assumir um padrão único.
• Ausência de ducto linfático direito como estrutura única: pode haver drenagem por múltiplos troncos; em imagem, isso significa que a ausência de um “canal” não exclui drenagem normal.

Linfonodos: número e posição

• Variabilidade individual é regra. Em laudos e estudos, a reprodutibilidade melhora quando se descreve por marcos fixos (vasos/músculos/compartimentos) e não por contagem.
• Assimetria discreta pode ocorrer; a comparação bilateral é útil, mas deve ser interpretada com o contexto clínico.

Exercícios de rotulagem anatômica (para treino ativo)

Exercício 1 — Cervical (ângulo venoso)

Tarefa: em uma imagem axial de TC na transição cervicotorácica, rotule:

• VJI (D/E)
• Veia subclávia (D/E)
• Ângulo venoso (D/E)
• Carótida comum (D/E)
• ECM (D/E)

Critério de acerto: o ângulo venoso deve ser identificado pela confluência VJI + subclávia, e a legenda deve incluir lado e plano.

Exercício 2 — Axila (níveis por veia axilar e peitoral menor)

Tarefa: em US transversal da axila, rotule:

• Veia axilar
• Artéria axilar
• Peitoral menor
• Um linfonodo (se presente) com legenda padronizada: lado + nível + relação com veia axilar

Critério de acerto: o linfonodo deve ser descrito por relação com a veia axilar (ex.: anterior/medial) e não apenas “axilar”.

Exercício 3 — Inguinal/femoral (triângulo femoral)

Tarefa: em US transversal na raiz da coxa, rotule:

• Artéria femoral
• Veia femoral
• Sartório
• Adutor longo
• Linfonodo superficial vs profundo (classifique pelo plano)

Critério de acerto: a classificação superficial/profundo deve ser justificada pela profundidade em relação aos vasos e fáscia.

Exercício 4 — Mediastino (compartimentos)

Tarefa: em TC axial, selecione três níveis (acima da carina, ao nível da carina, abaixo da carina) e rotule:

• Traqueia/carina
• Arco aórtico (quando aplicável)
• Artérias pulmonares (quando aplicável)
• Esôfago
• Compartimento mediastinal correspondente

Critério de acerto: o compartimento deve ser coerente com as âncoras presentes e confirmado em coronal quando possível.

Exercício 5 — Abdome (andares vasculares)

Tarefa: em TC axial, rotule:

• Aorta e VCI
• Tronco celíaco, AMS, artérias renais (quando visíveis)
• Uma cadeia linfonodal descrita por relação com aorta/VCI (ex.: para-aórtico E) e por nível (ex.: “ao nível da AMS”)

Critério de acerto: a descrição deve incluir relação com vaso grande + nível vascular, evitando termos vagos como “linfonodos abdominais”.

Mini-checklist geral (para qualquer região)

• 1) Plano e lado: axial/coronal/sagital; D/E.
• 2) Âncora: qual vaso/músculo/compartimento define a localização.
• 3) Relação espacial: anterior/posterior/medial/lateral/superficial/profundo.
• 4) Confirmação: pelo menos dois planos (ou varredura longitudinal + transversal no US).
• 5) Variação: se algo não “bate” com o esperado, descreva o que é visto (vaso de drenagem, ramos, assimetria) sem presumir erro técnico.