Por que registrar e orientar é parte do procedimento
Registros de enfermagem e orientações ao paciente na punção venosa e na coleta de exames são componentes assistenciais e legais do cuidado. Eles garantem continuidade entre turnos/equipes, permitem rastreabilidade de amostras, documentam avaliação do sítio e resposta do paciente, e sustentam decisões clínicas (ex.: necessidade de troca de acesso, monitorização por risco de flebite/infiltração, repetição de coleta).
Na prática, pense em dois blocos de documentação: (1) dados do acesso venoso periférico (AVP) e do sítio; (2) dados da coleta e do envio da amostra. Em paralelo, registre a educação fornecida ao paciente/família e a compreensão/adesão.
O que registrar no prontuário e/ou formulários
1) Dados do acesso venoso periférico (quando houve punção para manter AVP)
- Data e horário da punção e do registro.
- Indicação do AVP (ex.: hidratação, antibioticoterapia, coleta seriada, contraste) quando aplicável.
- Local anatômico (membro e veia/região): ex.: MSD, dorso da mão; MSE, antebraço; fossa antecubital (evitar termos vagos como “braço”).
- Lado (direito/esquerdo) e condição do membro (edema prévio, limitação, fístula, mastectomia, lesões cutâneas) quando relevante para o cuidado.
- Calibre e tipo do cateter (ex.: Jelco 22G, 20G) e, se política institucional exigir, marca/lote.
- Número de tentativas e locais tentados (importante para segurança e planejamento de próximos acessos).
- Condição do sítio após a punção: integridade da pele, presença/ausência de sangramento, hematoma, dor referida, edema, rubor, calor.
- Patência/funcionalidade imediata conforme rotina do serviço (ex.: refluxo presente/ausente; infusão sem resistência; queixa de dor à infusão).
- Tipo de curativo e estabilização (ex.: filme transparente estéril; gaze e fita; presença de dispositivo de estabilização; data/horário no curativo se adotado).
- Avaliação por escala institucional (registrar nome da escala e grau): flebite e infiltração/extravasamento. Ex.: “Escala de Flebite: grau 0” e “Escala de Infiltração: grau 0”.
- Intercorrências (ex.: punção difícil, hematoma, sangramento persistente, dor intensa, suspeita de infiltração) e condutas (compressão, elevação, troca de sítio, comunicação ao enfermeiro responsável/médico, notificação interna quando aplicável).
- Educação ao paciente/família (o que foi orientado e como o paciente respondeu: compreendeu, verbalizou entendimento, recusou, barreiras).
2) Dados específicos da coleta de exames (mesmo quando não há AVP mantido)
- Data e horário da coleta (e, se aplicável, horário de jejum informado pelo paciente).
- Tipo de amostra: sangue venoso, sangue para hemocultura, outros (conforme solicitação).
- Exames solicitados (ou referência ao pedido eletrônico) e prioridade (rotina/urgência).
- Frascos/tubos utilizados (quantidade e tipo) e qualquer particularidade relevante (ex.: “2 tubos EDTA + 1 soro”).
- Condições que impactam o pré-analítico quando observadas e pertinentes ao resultado (ex.: dificuldade de acesso com risco de hemólise; coleta interrompida; necessidade de nova punção; paciente agitado).
- Identificação/rotulagem conforme fluxo: registrar que foi identificado à beira-leito e conferido com paciente (quando aplicável), sem detalhar técnica já abordada em capítulos anteriores.
- Envio/transporte: horário de envio, destino (laboratório), e se houve intercorrência (atraso, necessidade de recoleta, amostra insuficiente).
3) Onde registrar (organização prática)
- Evolução/Anotação de enfermagem: síntese clínica e objetiva do procedimento, avaliação do sítio, escalas, intercorrências e orientações.
- Formulários/planilhas institucionais (quando existentes): controle de AVP, registro de punções difíceis, rastreabilidade de hemocultura, controle de envio ao laboratório.
- Curativo/etiqueta do acesso (se protocolo): data/hora da punção e iniciais/identificação profissional, sem substituir o registro em prontuário.
Como escrever: linguagem objetiva e profissional
Princípios de qualidade do registro
- Objetividade: descreva sinais observáveis e dados mensuráveis (ex.: “edema 2 cm ao redor do sítio”, “dor 7/10”).
- Padronização: use termos institucionais, siglas aceitas e escalas adotadas.
- Rastreabilidade: inclua horário, local, calibre, tentativas, tubos e envio.
- Coerência temporal: registre o que foi feito e quando foi feito; se houve atraso, justifique.
- Sem julgamentos: evite termos como “paciente difícil”, “veia ruim”, “não colaborou” sem contextualizar comportamento e conduta.
Estrutura sugerida (modelo mental)
Uma forma prática é registrar sempre nesta ordem: Procedimento → Local/Dispositivo → Avaliação do sítio (incluindo escalas) → Intercorrências/Condutas → Coleta/Envio → Orientações.
Passo a passo prático: checklist de registro após punção/coleta
- Confirme o que foi realizado: foi apenas coleta? Houve instalação de AVP? Houve troca de sítio?
- Anote data e horário do procedimento e do envio da amostra (se aplicável).
- Descreva local e dispositivo: membro, região/veia, calibre do cateter (se AVP).
- Registre número de tentativas e locais tentados, especialmente se ≥2.
- Documente condição do sítio imediatamente após: sangramento, hematoma, dor, edema, integridade da pele.
- Inclua tipo de curativo e estabilização.
- Aplique e registre escalas (flebite e infiltração/extravasamento) com grau.
- Registre intercorrências e condutas (o que foi feito, resposta do paciente, quem foi comunicado).
- Para coleta: registre tipo de amostra, tubos/frascos, e se a amostra foi enviada (horário/destino).
- Registre educação ao paciente/família: orientações dadas e entendimento.
Modelos de evolução/anotação (objetivos e prontos para adaptar)
Modelo 1 — Instalação de AVP sem intercorrências
30/01/2026 09:20 — Realizada punção venosa periférica em MSE, antebraço (região medial), com cateter 22G, 1ª tentativa, sem intercorrências. Sítio sem rubor, sem calor, sem edema, sem hematoma; dor referida 0/10. Curativo com filme transparente estéril e estabilização adequada. Escala de Flebite: grau 0. Escala de Infiltração: grau 0. Orientado paciente quanto a evitar tração do dispositivo, manter curativo limpo e seco e comunicar dor, ardor, inchaço ou umidade no curativo. Modelo 2 — Punção com múltiplas tentativas e hematoma
30/01/2026 14:05 — Tentativas de punção venosa periférica: 2 (1ª em MSD dorso da mão sem sucesso; 2ª em MSD antebraço com sucesso), cateter 20G. Após 1ª tentativa, observado hematoma pequeno em dorso da mão (≈1,5 cm), sem sangramento ativo; realizada compressão local por 3 min e orientado manter membro elevado. Sítio do AVP em antebraço: pele íntegra, sem edema, sem rubor; dor 2/10. Curativo com filme transparente estéril. Escala de Flebite: grau 0. Escala de Infiltração: grau 0. Paciente orientado sobre sinais de complicação e para comunicar aumento de dor/edema no local do hematoma. Modelo 3 — Coleta de exames com registro de tubos e envio
30/01/2026 07:10 — Coleta de sangue venoso para exames conforme solicitação médica. Punção em MSE, fossa antecubital, 1ª tentativa, sem intercorrências. Tubos coletados: 1 tubo soro + 1 tubo EDTA. Amostras identificadas e encaminhadas ao laboratório às 07:20. Paciente orientado sobre compressão local por 2–3 min e observar sangramento/hematoma. Modelo 4 — Suspeita de infiltração durante infusão (registro de conduta)
30/01/2026 18:40 — Durante infusão em AVP de MSD antebraço (cateter 22G), paciente refere ardor no sítio. Observado edema leve ao redor do cateter, pele fria ao toque, sem rubor. Escala de Infiltração: grau 1. Infusão interrompida, AVP removido, realizada elevação do membro e compressa conforme protocolo institucional. Comunicada enfermeira responsável e registrado evento. Orientado paciente a comunicar aumento de edema, dor ou alteração de cor. Exemplos de anotações inadequadas e como corrigir
| Inadequado | Problema | Como corrigir (exemplo) |
|---|---|---|
| “Peguei veia difícil, mas deu certo.” | Vago, sem dados rastreáveis. | “Punção venosa periférica em MSE antebraço, cateter 22G, 2 tentativas (1ª sem sucesso em dorso da mão; 2ª com sucesso).” |
| “Acesso ok.” | Não descreve avaliação do sítio nem escalas. | “Sítio sem rubor/calor/edema; dor 0/10. Escala de Flebite: grau 0; Infiltração: grau 0.” |
| “Curativo feito.” | Não informa tipo e condição. | “Curativo com filme transparente estéril, seco e íntegro, com estabilização adequada.” |
| “Coletado exames e enviado.” | Sem horário, tipo de amostra, tubos. | “Coleta 07:10, sangue venoso; tubos: 1 soro + 1 EDTA; encaminhado ao laboratório 07:20.” |
| “Paciente não colaborou.” | Julgamento; não descreve comportamento nem conduta. | “Paciente ansioso, movimentou membro durante 1ª tentativa; orientado a manter braço estendido e realizada pausa para respiração guiada; 2ª tentativa com sucesso.” |
| “Sem queixas.” | Melhor quantificar e relacionar ao sítio. | “Dor referida no sítio 0/10 no momento do procedimento; sem queixa de ardor durante infusão.” |
Orientações ao paciente e família (para registrar e reforçar verbalmente)
Cuidados com o membro puncionado
- Evitar dobrar excessivamente a articulação próxima ao acesso (quando aplicável) e evitar movimentos bruscos que tracionem o cateter/curativo.
- Não manipular o curativo, não coçar o local e não puxar o equipo/extensores.
- Manter o membro em posição confortável; se houver hematoma, pode-se orientar elevação do membro conforme tolerância e protocolo.
Manutenção do curativo
- Manter o curativo limpo, seco e bem aderido.
- Comunicar imediatamente se o curativo ficar úmido, sujo, descolar, apresentar sangue visível ou se houver vazamento de solução.
- Não aplicar pomadas, álcool ou outras substâncias no local sem orientação da equipe.
Sinais de complicação que exigem comunicar a equipe
- Dor no local (principalmente ardor durante infusão) ou dor progressiva.
- Inchaço/edema, sensação de “pele esticada”, endurecimento.
- Vermelhidão, aumento de temperatura local, trajeto endurecido/cordão palpável.
- Umidade no curativo, vazamento de solução, sangramento persistente.
- Alteração de cor (palidez/cianose), formigamento, redução de sensibilidade ou limitação de movimento do membro.
- Febre/calafrios após coleta/infusão (especialmente em pacientes vulneráveis), conforme orientação do serviço.
Após coleta sem manutenção de acesso (apenas punção para exame)
- Manter compressão no local pelo tempo orientado pela equipe e evitar carregar peso imediatamente com o membro puncionado.
- Se surgir hematoma: observar tamanho e dor; comunicar se aumentar, se houver dor intensa ou se houver limitação funcional.
- Em caso de sangramento em casa/unidade: aplicar compressão contínua e procurar a equipe se não cessar em poucos minutos ou se houver uso de anticoagulantes (registrar essa orientação quando pertinente).
Como registrar a orientação (exemplo objetivo)
Orientado paciente e acompanhante quanto a cuidados com membro puncionado, manutenção do curativo limpo e seco e sinais de alerta (dor/ardor, edema, rubor, calor, umidade no curativo, vazamento, alteração de cor/sensibilidade). Paciente verbaliza entendimento e concorda em comunicar a equipe se sinais ocorrerem.
