Papel da Enfermagem na Triagem e Classificação de Risco em Urgência e Emergência

Objetivos da triagem no pronto atendimento

A triagem e a classificação de risco no pronto atendimento têm como objetivo principal identificar rapidamente quem precisa de atendimento imediato, quem pode aguardar com segurança e quais recursos devem ser mobilizados para reduzir risco de deterioração clínica. Na prática, isso significa organizar o fluxo assistencial com base em gravidade, risco e necessidade de intervenção, e não por ordem de chegada.

• Priorizar risco de morte e perda de função: reconhecer sinais de instabilidade (respiratória, hemodinâmica, neurológica) e acionar resposta imediata.
• Direcionar o paciente ao local certo: sala de emergência, sala de procedimentos, consultório, observação, isolamento, entre outros.
• Reduzir tempo até intervenções críticas: oxigênio, monitorização, acesso venoso, glicemia capilar, ECG, analgesia conforme protocolo, entre outras medidas iniciais.
• Padronizar decisões e diminuir variabilidade: usar critérios objetivos e protocolos para aumentar consistência e justiça no atendimento.
• Aumentar segurança do paciente: evitar atrasos em quadros tempo-dependentes e reduzir eventos adversos relacionados à espera.

Responsabilidades da enfermagem, limites de atuação e prioridades assistenciais

Responsabilidades centrais da enfermagem na triagem

• Acolher e identificar risco imediato: reconhecer sinais de alarme e iniciar medidas de suporte conforme protocolos institucionais.
• Coletar dados essenciais com foco em risco: queixa principal, início e evolução, sinais vitais, nível de consciência, dor, comorbidades relevantes, uso de anticoagulantes, alergias e fatores de vulnerabilidade (idoso frágil, gestante, imunossuprimido).
• Classificar o risco e definir prioridade: atribuir categoria de risco conforme protocolo adotado no serviço, registrando justificativa clínica objetiva.
• Direcionar fluxo e acionar equipe: encaminhar para o setor adequado e comunicar imediatamente casos críticos ao médico e à equipe multiprofissional.
• Implementar intervenções iniciais padronizadas: medidas previstas em protocolos de enfermagem (por exemplo, monitorização, posicionamento, oxigênio, glicemia capilar, ECG quando indicado, analgesia protocolada, coleta de exames quando previsto).
• Reavaliar e reclassificar quando necessário: monitorar pacientes em espera e detectar piora clínica.
• Documentar de forma completa e rastreável: horário de chegada, horário de triagem, sinais vitais, categoria, condutas iniciais, orientações e reavaliações.

Limites de atuação: o que a enfermagem deve observar

Os limites de atuação variam conforme legislação, protocolos institucionais e competências profissionais. Na triagem, a enfermagem atua com autonomia técnica para avaliar, classificar risco e iniciar medidas previstas em protocolos, mas deve reconhecer situações que exigem avaliação médica imediata e evitar extrapolar para diagnóstico médico ou prescrição fora de protocolos.

• Não substituir avaliação médica em situações de instabilidade: sinais de choque, rebaixamento de consciência, insuficiência respiratória, dor torácica sugestiva de síndrome coronariana, sinais de AVC, convulsão ativa, entre outros.
• Evitar “diagnosticar”: registrar achados e hipóteses de risco (ex.: “dor torácica com sudorese e náuseas”) em vez de afirmar diagnóstico (“infarto”).
• Intervenções somente conforme protocolos: analgesia, antieméticos, broncodilatadores, fluidos, exames e outros devem seguir diretrizes locais e prescrição quando aplicável.
• Garantir consentimento e privacidade: especialmente em queixas sensíveis (violência, saúde sexual, psiquiatria), mantendo confidencialidade e segurança.

Prioridades assistenciais na triagem (ordem prática)

1. Identificar risco imediato (primeiros segundos): aparência geral, fala, esforço respiratório, perfusão, sangramento ativo, convulsão, agitação extrema.
2. ABC e sinais vitais essenciais: saturação, frequência respiratória, pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, glicemia quando indicado.
3. Queixa principal e tempo de início: reconhecer condições tempo-dependentes (ex.: dor torácica, déficit neurológico súbito, sepse, anafilaxia).
4. Dor e sofrimento: mensurar e tratar conforme protocolo, sem atrasar reconhecimento de gravidade.
5. Risco de deterioração na espera: comorbidades, idade extrema, gestação, imunossupressão, anticoagulação, sinais de desidratação, vômitos persistentes.

Diferença prática entre acolhimento, triagem, classificação de risco e reavaliação

Acolhimento

É a abordagem inicial centrada na pessoa: escuta qualificada, orientação do fluxo, identificação de necessidades imediatas e garantia de acesso. Pode ocorrer antes, durante ou após a triagem, e não se limita a atribuir prioridade. Exemplo prático: paciente chega ansioso e com dor; a equipe acolhe, orienta sobre o processo, verifica rapidamente se há sinais de gravidade e garante privacidade.

Triagem

É a avaliação clínica breve e estruturada para identificar gravidade e necessidades imediatas. Envolve coleta dirigida de dados e exame focado. Exemplo prático: medir sinais vitais, avaliar nível de consciência, caracterizar a queixa (início, fatores associados) e identificar sinais de alarme.

Classificação de risco

É a decisão resultante da triagem: atribuir uma categoria/prioridade que define tempo máximo recomendado para atendimento e destino inicial. Exemplo prático: paciente com dispneia e saturação baixa é classificado como alta prioridade e encaminhado diretamente para área de emergência.

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Reavaliação

É a rechecagem periódica do paciente que aguarda atendimento ou está em observação inicial, para detectar piora e ajustar prioridade/destino. Exemplo prático: paciente inicialmente estável com dor abdominal passa a apresentar hipotensão e sudorese; a enfermagem reavalia, reclassifica e aciona equipe imediatamente.

Mapa do processo: da chegada ao destino assistencial

A seguir, um mapa prático do fluxo, com pontos de decisão e destinos possíveis. O objetivo é reduzir atrasos em condições críticas e evitar que pacientes de alto risco permaneçam em sala de espera.

Chegada do paciente → Acolhimento inicial (observação rápida) → Triagem (dados essenciais) → Classificação de risco → Definição de destino → Intervenções iniciais + Reavaliação (se houver espera)

1) Chegada do paciente: observação rápida e segurança

O que a enfermagem faz: observa sinais evidentes de gravidade antes mesmo de iniciar perguntas longas. Se houver risco imediato, interrompe o fluxo comum e aciona atendimento emergencial.

• Decisão: há ameaça imediata à vida?
• Se sim: encaminhar direto para sala de emergência e acionar equipe.
• Se não: seguir para triagem estruturada.

Exemplo: paciente chega cianótico, com fala entrecortada e uso de musculatura acessória. Consequência de atraso: piora rápida da hipóxia, risco de parada respiratória.

2) Acolhimento inicial: escuta e orientação sem perder tempo crítico

O que a enfermagem faz: identifica a queixa principal, orienta sobre etapas e verifica necessidades imediatas (cadeira de rodas, maca, isolamento, acompanhante, risco de queda).

• Decisão: há necessidade de isolamento imediato (ex.: sintomas respiratórios com febre, exantema, diarreia intensa em surto)?
• Se sim: direcionar para área definida e aplicar precauções.

Exemplo: paciente com tosse intensa e febre alta em período de circulação viral: direcionar para área respiratória reduz exposição de outros pacientes e equipe.

3) Triagem: avaliação breve, objetiva e focada em risco

Passo a passo prático (modelo aplicável):

1. Identificação e queixa principal: “O que trouxe você hoje?” e “Quando começou?”
2. Sinais vitais essenciais: PA, FC, FR, SpO2, temperatura; glicemia capilar quando indicado.
3. Avaliação rápida neurológica: nível de consciência, orientação, sinais de déficit focal, convulsão recente.
4. Avaliação respiratória e perfusão: esforço respiratório, cianose, enchimento capilar, pele fria/pegajosa.
5. Dor: intensidade, localização, irradiação, fatores associados; considerar analgesia conforme protocolo sem mascarar sinais de gravidade.
6. Riscos específicos: gestação, anticoagulantes, alergias, comorbidades relevantes, imunossupressão, fragilidade.
7. Registro objetivo: dados e horários, com linguagem descritiva.

Exemplo: dor torácica há 40 minutos, sudorese, náusea, PA limítrofe, SpO2 92%. Consequência de atraso: aumento do tempo até ECG e terapias tempo-dependentes.

4) Classificação de risco: transformar dados em prioridade e tempo

O que a enfermagem faz: atribui a categoria de risco conforme protocolo do serviço, com justificativa baseada em sinais/sintomas e parâmetros. A classificação deve ser auditável: quem classificou, quando, por quê.

5) Definição de destino: para onde o paciente vai e por quê

Destinos comuns e critérios práticos:

• Sala de emergência: instabilidade atual ou risco iminente (via aérea, respiração, circulação, consciência, sangramento importante). A enfermagem deve garantir monitorização, acesso rápido a equipamentos e comunicação imediata.
• Sala de procedimentos: necessidade de intervenção breve e direcionada (ex.: curativo complexo, sutura, imobilização, medicação parenteral protocolada, ECG imediato quando indicado). Deve haver critério para não “estacionar” paciente grave nesse local.
• Consultório/atendimento médico: paciente estável que precisa avaliação diagnóstica e conduta, sem necessidade de monitorização contínua.
• Observação: necessidade de monitorização seriada, medicações e reavaliação clínica (ex.: dor que precisa reavaliação após analgesia, broncoespasmo leve a moderado após nebulização, desidratação leve com reposição). Exige plano de reavaliação e critérios de alta/encaminhamento.

Exemplo de decisão: paciente com crise asmática moderada, SpO2 94%, fala frases curtas, melhora parcial após primeira nebulização. Destino: observação para ciclos terapêuticos e reavaliação. Consequência de atraso na reavaliação: piora silenciosa, fadiga respiratória.

6) Intervenções iniciais e comunicação: o que não pode falhar

Intervenções iniciais devem ser executadas conforme protocolos e disponibilidade, sem atrasar encaminhamento do paciente grave. Comunicação deve ser clara, objetiva e com prioridade definida.

• Comunicação de caso crítico: informar achados-chave, sinais vitais, tempo de início, intervenções realizadas e resposta.
• Registro: horários (chegada, triagem, encaminhamento, reavaliações) e justificativa da prioridade.

Exemplo de comunicação objetiva (modelo):

Paciente 62a, dor torácica há 40 min, sudorese, náusea. PA 90/60, FC 112, SpO2 92%. Classificado alta prioridade. Encaminhado à emergência para ECG e monitorização imediata.

7) Reavaliação na espera: evitar deterioração “invisível”

Quando há fila, a reavaliação é uma barreira de segurança. A enfermagem deve definir intervalos de rechecagem conforme prioridade e risco, e reclassificar se houver mudança clínica.

• O que reavaliar: dor, nível de consciência, padrão respiratório, perfusão, sinais vitais, sangramento, vômitos, febre, comportamento (agitação/sonolência).
• Gatilhos para reclassificação imediata: queda de pressão, aumento importante de FC/FR, queda de saturação, confusão mental, piora da dor, palidez intensa, sudorese fria, sangramento ativo, convulsão, vômitos incoercíveis.

Exemplo: paciente aguardando com febre e mal-estar passa a ficar confuso e taquicárdico. Consequência de atraso: progressão para sepse grave sem reconhecimento oportuno.

Impacto na segurança do paciente: decisões e consequências de atrasos

Na triagem, atrasos não são apenas “tempo de espera”: podem significar perda de janela terapêutica, piora clínica e aumento de eventos adversos. A enfermagem atua como barreira de segurança ao reconhecer precocemente risco e ao manter vigilância ativa.

Exemplos integrados de fluxo (decisão → destino)

Cenário 1: dor torácica com sinais de instabilidade

• Chegada: paciente pálido, sudorese.
• Triagem: PA baixa, FC alta, SpO2 reduzida, dor opressiva.
• Classificação: prioridade máxima/alta.
• Destino: sala de emergência para monitorização e ECG imediato.
• Se atrasar: piora hemodinâmica, arritmias, aumento de dano miocárdico.

Cenário 2: corte em mão com sangramento controlado e sinais vitais normais

• Chegada: sangramento já contido com compressão.
• Triagem: sinais vitais normais, sem sinais de choque, dor moderada.
• Classificação: baixa a média prioridade conforme extensão e risco funcional.
• Destino: sala de procedimentos/consultório para avaliação de sutura e profilaxias conforme rotina.
• Se atrasar: aumento de dor, maior risco de contaminação e pior resultado funcional se houver lesão tendínea não reconhecida (exige atenção a sinais de alarme e reavaliação).

Cenário 3: idoso com fraqueza e confusão recente

• Chegada: acompanhante relata início nas últimas horas.
• Triagem: alteração do nível de consciência, possível febre, taquicardia; checar glicemia capilar quando indicado.
• Classificação: alta prioridade por risco de sepse, hipoglicemia, AVC ou outras causas graves.
• Destino: emergência ou área de monitorização/observação com avaliação imediata.
• Se atrasar: progressão de sepse, queda, broncoaspiração, piora neurológica.