Este capítulo foca em como reconhecer a anatomia em RM e TC por cortes, usando um roteiro repetível. A ideia é reduzir a “procura aleatória” e transformar cada imagem em uma sequência de decisões: qual plano? qual nível? quais âncoras de líquor? o que obrigatoriamente deve aparecer aqui?
1) Primeiro passo: identificar o plano e a orientação
1.1 Planos mais usados
- Axial: cortes “horizontais” (do vértex para a base). É o plano mais comum para triagem e para localizar núcleos da base, tálamo e tronco.
- Coronal: cortes “de frente para trás”. Excelente para relações ventrículo–tálamo, cápsula interna e hipocampo (quando aplicável).
- Sagital: cortes “de lado”. Ótimo para corpo caloso, tronco em perfil, vermis cerebelar e medula cervical.
1.2 Convenções de orientação (evitar erros de lateralidade)
- Na maioria dos visualizadores, em axial você “olha de baixo para cima”: o lado direito do paciente aparece à esquerda da tela.
- Em coronal, você “olha de frente”: novamente, direita do paciente costuma aparecer à esquerda da tela.
- Em sagital, confirme se é corte pela direita ou esquerda (marcação R/L).
Regra prática: antes de nomear qualquer estrutura, localize o marcador R/L e identifique anterior/posterior (ex.: órbitas = anterior; cerebelo = posterior).
2) Segundo passo: reconhecer a modalidade e a sequência (apenas para orientar contraste anatômico)
2.1 TC de crânio (sem contraste, na maioria das leituras anatômicas iniciais)
- Osso muito hiperdenso (branco), LCR hipodenso (escuro), substância cinzenta levemente mais densa que a branca.
- Útil para ver bem calota, base do crânio e calcificações; a diferenciação cinzenta/branca é mais sutil do que na RM.
2.2 RM: T1, T2, FLAIR, DWI (padrões visuais rápidos)
| Sequência | LCR (ventrículos/cisternas) | Cinzenta vs branca (tendência) | Uso aqui |
|---|---|---|---|
| T1 | Escuro | Branca relativamente mais clara que cinzenta | Contornos anatômicos, limites de núcleos e tratos |
| T2 | Claro | Cinzenta relativamente mais clara que branca | Realçar espaços de líquor como âncoras |
| FLAIR | Escuro (LCR suprimido) | Cinzenta mais clara que branca | Ver parênquima “sem o brilho do LCR”, útil para sulcos e regiões periventriculares |
| DWI | Variável (não use como referência principal de LCR) | Contraste próprio | Use para orientação anatômica geral, mas confirme estruturas em T1/T2/FLAIR |
Regra prática: para “ancorar” níveis por ventrículos/cisternas, T2 ajuda (LCR claro). Para desenhar limites de substância branca, T1 costuma ser mais intuitivo.
3) Terceiro passo: usar ventrículos e cisternas como âncoras de nível
Em leitura por cortes, o caminho mais confiável é começar pelo LCR: ele desenha cavidades e espaços que mudam de forma de maneira previsível ao longo do neuroeixo. Depois, você “pendura” as estruturas sólidas ao redor dessas âncoras.
3.1 Âncoras supratentoriais (encéfalo)
- Ventrículos laterais: cornos frontal/occipital/temporal e corpo; ajudam a estimar se você está mais anterior, superior ou inferior.
- Terceiro ventrículo: linha média; quando aparece bem, você está no nível do diencéfalo (tálamo ao redor) e de estruturas profundas.
- Cisterna suprasselar/quiasmática (base): indica nível de sela/hipotálamo e proximidade de mesencéfalo rostral.
- Cisterna ambiens (ao redor do mesencéfalo): “abraça” o mesencéfalo em cortes axiais mais baixos.
3.2 Âncoras infratentoriais (tronco e cerebelo)
- Quarto ventrículo: “losango/triângulo” entre ponte/bulbo e cerebelo; define níveis do tronco.
- Cisterna magna: posterior ao bulbo e inferior ao cerebelo; indica transição crânio–cervical.
- Cisternas prepontina e cerebelopontina: ajudam a localizar a face anterior da ponte e o ângulo ponto-cerebelar.
3.3 Âncoras da medula espinal
- Canal central (nem sempre visível), espaço subaracnoide ao redor da medula (LCR em T2), e o contorno do canal vertebral (TC/RM).
- Transição bulbo–medular: costuma ser reconhecida pela mudança de morfologia do tronco e pela relação com forame magno/cisterna magna.
4) Roteiro sistemático por corte (o “algoritmo” de leitura anatômica)
Use sempre a mesma ordem. Isso reduz esquecimentos e melhora a velocidade.
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4.1 Algoritmo em 7 passos
- Plano e orientação: axial/coronal/sagital + R/L + anterior/posterior.
- Sequência/modalidade: TC, T1, T2, FLAIR, DWI (apenas para saber como o LCR e a substância branca vão aparecer).
- Nível por âncora de LCR: ventrículos/cisternas/4º ventrículo/cisterna magna.
- Compartimento: supratentorial vs infratentorial; acima/abaixo do tentório muda o “mapa” do que é esperado.
- Estruturas de linha média: foice, septo, 3º ventrículo, tronco, vermis (dependendo do nível).
- Estruturas profundas: tálamo, núcleos da base, cápsula interna (quando presentes no nível).
- Córtex e lobos: confirme qual lobo predomina no corte (anterior = frontal; posterior = occipital; inferior lateral = temporal; superior posterior = parietal), usando sulcos e posição relativa aos ventrículos.
Dica de consistência: em cada corte, force-se a dizer em voz alta (ou mentalmente) três coisas: plano, nível, âncora de LCR. Só depois nomeie núcleos e tratos.
5) Localização prática de estruturas-chave por níveis (encéfalo, tronco, cerebelo, medula)
A seguir, um guia de “o que procurar primeiro” em níveis típicos. A intenção é treinar reconhecimento espacial, não repetir descrições extensas já vistas em capítulos anteriores.
5.1 Axial supratentorial: do alto para baixo
Nível A: centro semioval (acima dos ventrículos laterais)
- Âncora: ausência de ventrículos; sulcos corticais e substância branca ampla.
- O que localizar: convexidade cortical (lobos), fissura inter-hemisférica, padrão de giros/sulcos, substância branca subcortical.
- Erro comum: confundir sulcos profundos com fissuras; confirme pela continuidade e simetria.
Nível B: corpo dos ventrículos laterais
- Âncora: ventrículos laterais visíveis bilateralmente.
- O que localizar: corpo ventricular, septo/linha média, relação com substância branca periventricular.
- Checklist rápido: ventrículo lateral (corpo) + córtex frontal/parietal no mesmo corte.
Nível C: núcleos da base e cápsula interna (nível “clássico”)
- Âncoras: cornos frontais dos ventrículos laterais e/ou 3º ventrículo começando a aparecer; fissura de Sylvius lateral.
- O que localizar em sequência:
- Cabeça do núcleo caudado (adjacente ao corno frontal).
- Núcleo lentiforme mais lateral.
- Cápsula interna como faixa de substância branca entre caudado/tálamo (medial) e lentiforme (lateral), dependendo do nível (braço anterior/joelho/braço posterior).
- Ínsula profunda à fissura de Sylvius, com substância branca subinsular.
- Regra prática de orientação: do centro para fora: ventrículo → caudado/tálamo (mais medial) → cápsula interna → lentiforme → cápsula externa/claustro/cápsula extrema (quando visíveis) → ínsula.
Nível D: tálamo e terceiro ventrículo
- Âncora: 3º ventrículo bem definido na linha média.
- O que localizar: tálamos como massas pareadas laterais ao 3º ventrículo; identificar a transição para regiões mais inferiores (cisternas basais começam a ganhar destaque).
- Erro comum: chamar tálamo de “núcleo da base”; use a âncora do 3º ventrículo para confirmar o nível diencefálico.
Nível E: cisternas basais e mesencéfalo rostral
- Âncoras: cisterna suprasselar e cisternas ao redor do mesencéfalo (padrão em “anel” de LCR em T2).
- O que localizar: pedúnculos cerebrais (anteriores), tegmento (mais central), aqueduto (pequeno ponto/linha de LCR quando visível), colículos em níveis mais caudais.
5.2 Axial infratentorial: ponte e bulbo
Nível F: ponte (com quarto ventrículo)
- Âncora: 4º ventrículo posterior à ponte; cisterna prepontina anterior.
- O que localizar: ponte anterior (base pontina), tegmento pontino, pedúnculos cerebelares (laterais), cerebelo posterior.
- Regra prática: se há 4º ventrículo e uma grande estrutura anterior arredondada (ponte), você está no nível pontino.
Nível G: bulbo (próximo à cisterna magna)
- Âncoras: cisterna magna posterior/inferior; 4º ventrículo pode afunilar para o canal central.
- O que localizar: bulbo na linha média anterior ao LCR, cerebelo posterior, transição para junção crânio-cervical.
5.3 Sagital: perfil do neuroeixo (encéfalo–tronco–medula)
- Âncoras: corpo caloso (superior), 3º ventrículo (linha média), aqueduto, 4º ventrículo, cisterna magna, continuidade com medula cervical.
- O que localizar: tronco encefálico em três segmentos (mesencéfalo–ponte–bulbo) e cerebelo (vermis em linha média).
- Uso prático: confirmar “em que altura” está um corte axial/coronal (correlacionar com localizador/scout quando disponível).
5.4 Coronal: relações latero-mediais (útil para cápsula interna e tálamo)
- Âncoras: ventrículos laterais (corpos/cornos) e 3º ventrículo conforme o nível.
- O que localizar: simetria dos hemisférios, profundidade da fissura de Sylvius, posição relativa de tálamo e núcleos da base, e a cápsula interna como separador de massas cinzentas profundas.
5.5 Medula espinal por cortes (RM axial e sagital)
- Âncora: LCR ao redor da medula em T2 (anel claro), e o canal vertebral/ossos em TC.
- Passo a passo no axial:
- Identifique anterior/posterior pela morfologia do canal e elementos posteriores (lâminas/processos espinhosos em TC; elementos posteriores em RM).
- Localize o contorno da medula e a substância cinzenta central (formato em “H” quando bem definida).
- Divida mentalmente em quadrantes: anterior (motor), posterior (sensitivo), laterais (tratos).
- Passo a passo no sagital: siga a continuidade bulbo–medula cervical; observe espessamentos e relação com discos/corpos vertebrais (sem entrar em patologia).
6) Estratégias de “triangulação” para não se perder
6.1 Triangulação por três referências fixas
- LCR (ventrículos/cisternas) define o nível.
- Osso/base do crânio (na TC e parcialmente na RM) define anterior/posterior e proximidade da base.
- Estrutura de linha média (3º ventrículo, tronco, vermis) confirma simetria e evita confusão direita/esquerda.
6.2 Quando a imagem está “difícil”: volte para o que é mais fácil
- Se não reconhece núcleos profundos, volte e identifique primeiro: ventrículos/cisternas + fissura de Sylvius + linha média.
- Se o contraste não ajuda (ex.: DWI), use a série T1/T2/FLAIR para nomear estruturas e depois retorne à sequência inicial.
7) Exercícios guiados (sem imagem): simule a leitura por níveis
Faça os exercícios como se estivesse narrando uma leitura. A meta é treinar o roteiro, não “decorar” listas.
Exercício 1: axial supratentorial alto (centro semioval)
- Tarefa: descreva em 20–30 segundos: plano, orientação, e três estruturas que você espera ver.
- Perguntas-guia: há ventrículos? qual lobo predomina na porção anterior do corte? onde está a fissura inter-hemisférica?
- Auto-checagem: se você citou tálamo ou núcleos da base, provavelmente está baixo demais para este nível.
Exercício 2: axial no nível dos núcleos da base/cápsula interna
- Tarefa: identifique a âncora (corno frontal/3º ventrículo) e descreva o “caminho do centro para fora”.
- Sequência sugerida de fala: “ventrículo lateral → caudado → cápsula interna → lentiforme → ínsula”.
- Auto-checagem: confirme a fissura de Sylvius lateral para validar a posição da ínsula.
Exercício 3: axial no nível do tálamo e 3º ventrículo
- Tarefa: localize o 3º ventrículo e nomeie as estruturas imediatamente laterais a ele.
- Perguntas-guia: o 3º ventrículo está centrado? as massas laterais são simétricas? há sinais de cisternas basais já evidentes?
Exercício 4: axial infratentorial no nível da ponte
- Tarefa: identifique 4º ventrículo, ponte e cerebelo no mesmo corte.
- Perguntas-guia: onde está a cisterna prepontina? o 4º ventrículo está posterior à ponte? quais estruturas laterais conectam ponte e cerebelo (pedúnculos)?
Exercício 5: axial na junção bulbo–medular
- Tarefa: diferencie bulbo de medula cervical alta usando âncoras de LCR e relação com forame magno/cisterna magna.
- Perguntas-guia: o espaço de LCR posterior é amplo (cisterna magna)? o 4º ventrículo ainda aparece ou já afunilou?
Exercício 6: medula em RM axial (nível cervical)
- Tarefa: identifique anterior/posterior, contorno medular e substância cinzenta central.
- Perguntas-guia: o LCR em T2 forma um anel claro? a substância cinzenta tem formato em “H”? onde você colocaria mentalmente os quadrantes anterior/posterior?
8) Checklists de marcos obrigatórios por corte (para usar como “lista de verificação”)
8.1 Checklist axial supratentorial (alto)
- Plano/orientação confirmados (R/L; anterior/posterior)
- Fissura inter-hemisférica identificada
- Convexidade cortical e sulcos principais do corte
- Presença/ausência de ventrículos laterais (define se está acima ou no nível ventricular)
8.2 Checklist axial no nível ventricular (corpo/cornos)
- Ventrículos laterais (qual porção: corno frontal/corpo/corno occipital/temporal)
- Lobo predominante anterior e posterior no corte
- Fissura de Sylvius (se visível) para orientar lateralidade e profundidade
8.3 Checklist axial no nível núcleos da base/cápsula interna
- Corno frontal e/ou corpo do ventrículo lateral
- Cabeça do caudado (adjacente ao ventrículo)
- Núcleo lentiforme (mais lateral)
- Cápsula interna (faixa de substância branca entre massas cinzentas)
- Ínsula (profunda à fissura de Sylvius)
8.4 Checklist axial no nível tálamo/3º ventrículo
- 3º ventrículo na linha média
- Tálamos laterais ao 3º ventrículo
- Cisternas basais (se o corte for mais inferior)
8.5 Checklist axial infratentorial (ponte)
- 4º ventrículo (posterior)
- Ponte (anterior ao 4º ventrículo)
- Cerebelo (posterior/lateral)
- Cisterna prepontina (anterior à ponte, quando visível)
8.6 Checklist axial infratentorial (bulbo/junção crânio-cervical)
- Cisterna magna (posterior/inferior)
- Bulbo na linha média anterior ao LCR
- Transição para medula cervical (mudança de morfologia e relação com forame magno)
8.7 Checklist medular (RM axial)
- Anterior/posterior confirmados por referências ósseas/elementos posteriores
- Contorno da medula e espaço subaracnoide ao redor
- Substância cinzenta central (quando visível) e divisão mental em quadrantes
