Resistência, tolerância e persistência: três conceitos que não são sinônimos
Resistência microbiana é a capacidade de um microrganismo crescer e se multiplicar mesmo na presença de um antimicrobiano em concentrações que normalmente o inibiriam. Na prática, a resistência costuma aparecer como aumento do MIC (concentração inibitória mínima) e falha terapêutica se o esquema não for ajustado.
Tolerância é diferente: o microrganismo pode até ter MIC semelhante ao de uma cepa sensível, mas sobrevive por mais tempo ao antibiótico (morte mais lenta). Isso se relaciona mais com tempo de exposição do que com “precisar de dose maior”.
Persistência é um fenômeno em que uma pequena subpopulação entra em um estado fisiológico transitório (quase “adormecido”), tornando-se pouco afetada por antibióticos que dependem de crescimento ativo. Importante: persistentes não são necessariamente resistentes; quando voltam a crescer, podem recuperar a sensibilidade original.
| Conceito | O que muda | Como aparece no dia a dia |
|---|---|---|
| Resistência | Alvo/entrada/enzimas/efluxo (mudanças herdáveis) | Antibiótico não funciona nas doses usuais |
| Tolerância | Velocidade de morte (sobrevivência prolongada) | Melhora lenta, recaída se tempo for insuficiente |
| Persistência | Subpopulação em estado transitório | Infecções recorrentes, especialmente em biofilmes |
Como a resistência surge e por que o uso inadequado acelera
1) Origem: mutações e transferência horizontal
A resistência pode surgir por mutações espontâneas no DNA (por exemplo, alterando o alvo do fármaco) e ser selecionada quando o antibiótico elimina os sensíveis e deixa os raros mutantes sobreviverem.
Também pode ser adquirida por transferência horizontal de genes, quando um microrganismo recebe genes prontos de resistência (por exemplo, genes de beta-lactamase) de outro. O ponto-chave é que isso permite “pular etapas”: em vez de esperar uma mutação específica, o microrganismo incorpora um mecanismo completo.
- Ouça o áudio com a tela desligada
- Ganhe Certificado após a conclusão
- + de 5000 cursos para você explorar!
Baixar o aplicativo
2) Seleção: o antibiótico como filtro
O antibiótico não “cria” a resistência; ele seleciona os microrganismos que já têm alguma vantagem. O uso inadequado acelera esse processo ao aumentar a pressão seletiva e ao expor microrganismos a condições que favorecem sobreviventes.
- Uso quando não há indicação (ex.: infecção viral): aumenta a exposição desnecessária da microbiota e de patógenos oportunistas.
- Dose inadequada: pode não atingir níveis eficazes no local da infecção, permitindo sobreviventes e favorecendo seleção.
- Duração inadequada: curta demais pode não erradicar o patógeno; longa demais amplia pressão seletiva e eventos adversos.
- Escolha muito ampla sem necessidade: elimina mais espécies, aumenta disbiose e seleção de resistentes.
Mecanismos de resistência: como os microrganismos “driblam” os antimicrobianos
Enzimas inativadoras (ex.: beta-lactamases)
Algumas bactérias produzem enzimas que destroem ou modificam o antibiótico antes que ele atinja seu alvo. O exemplo clássico são as beta-lactamases, que quebram o anel beta-lactâmico e reduzem a eficácia de penicilinas e cefalosporinas. Variantes mais potentes (como ESBL e carbapenemases) ampliam o espectro de inativação, limitando opções terapêuticas.
Exemplo prático: falha com um beta-lactâmico pode sugerir produção de beta-lactamase; em alguns cenários, combinações com inibidores de beta-lactamase ou troca de classe podem ser necessárias, guiadas por antibiograma.
Alteração do alvo
O antibiótico funciona como uma “chave” que se encaixa em uma “fechadura” (o alvo). Se o microrganismo altera a fechadura, a chave perde eficiência. Isso pode ocorrer por mutações ou aquisição de genes que codificam versões alternativas do alvo.
Exemplos comuns de lógica do mecanismo: mudanças em proteínas-alvo, enzimas essenciais ou estruturas de parede/célula podem reduzir afinidade do fármaco e manter a função celular.
Diminuição de permeabilidade
Alguns antimicrobianos precisam entrar na célula. Bactérias podem reduzir a entrada alterando porinas (canais) ou a composição da membrana, diminuindo a concentração intracelular do fármaco.
Implicação: mesmo que o antibiótico seja “potente”, ele não chega em quantidade suficiente ao alvo.
Bombas de efluxo
Bombas de efluxo são sistemas que expulsam o antibiótico para fora da célula. Podem ser específicas para uma classe ou atuar em múltiplos fármacos, contribuindo para perfis de multirresistência.
Exemplo prático: quando a resistência envolve efluxo, aumentar dose nem sempre resolve, porque a célula continua removendo o fármaco; a escolha do antimicrobiano e a confirmação laboratorial tornam-se críticas.
Biofilmes: proteção coletiva e tolerância aumentada
Biofilmes são comunidades microbianas aderidas a superfícies (cateteres, próteses, dentes, feridas crônicas) envoltas por uma matriz. Eles dificultam a ação de antimicrobianos por múltiplas razões:
- Barreira física que reduz penetração do fármaco.
- Gradientes de oxigênio e nutrientes que criam zonas de crescimento lento (favorecendo tolerância/persistência).
- Maior troca de material genético em ambientes densos, facilitando disseminação de genes de resistência.
Implicação prática: em infecções associadas a dispositivos, muitas vezes é necessário combinar antimicrobianos com medidas de controle de foco (ex.: remoção/troca de cateter), pois apenas “subir o antibiótico” pode não erradicar o biofilme.
Aplicação prática: uso responsável no cotidiano
Quando não usar antibiótico (passo a passo de triagem)
Antibióticos são indicados para infecções bacterianas com benefício esperado. Para reduzir uso desnecessário, um roteiro prático ajuda a decidir:
- Defina a síndrome clínica: é respiratória alta, gastrointestinal, urinária, pele/partes moles, etc.?
- Procure sinais de gravidade: instabilidade hemodinâmica, alteração de consciência, dispneia importante, sinais de sepse, imunossupressão relevante. Se presentes, a avaliação e conduta devem ser mais agressivas e rápidas.
- Estime probabilidade de etiologia bacteriana com base em achados clínicos e epidemiológicos (ex.: duração, padrão de febre, exsudato, dor localizada, piora progressiva, foco definido). Evite “antibiótico por via das dúvidas” sem critérios.
- Considere testes quando mudarem conduta: testes rápidos, exames laboratoriais e, quando indicado, cultura antes de iniciar terapia.
- Se a hipótese bacteriana for baixa, priorize tratamento sintomático, reavaliação programada e orientações de retorno se piorar.
Exemplos práticos de situações em que antibiótico geralmente não ajuda: resfriado comum, gripe, a maioria das faringites virais, bronquite aguda não complicada, diarreia aguda autolimitada sem sinais de invasão, e quadros em que a avaliação aponta baixa probabilidade bacteriana.
Riscos de interromper o tratamento por conta própria
Interromper ou “pular doses” pode:
- Não erradicar o patógeno, favorecendo recaída.
- Selecionar sobreviventes mais adaptados (especialmente em infecções com alta carga bacteriana ou em locais de difícil penetração).
- Prolongar transmissão em algumas infecções.
Passo a passo para lidar com efeitos adversos sem interromper sozinho:
- Identifique o sintoma (náusea, diarreia, rash, etc.) e sua intensidade.
- Verifique se há sinais de alarme (falta de ar, inchaço de face/língua, urticária disseminada, desmaio, diarreia intensa com sangue, febre alta persistente).
- Na ausência de alarme, contate o serviço de saúde para ajuste (troca de horário, alimento junto, troca de fármaco) em vez de suspender.
- Se houver sinais de alarme, procure atendimento imediato.
Impacto na microbiota: por que “amplo espectro” tem custo
Antimicrobianos podem afetar microrganismos benéficos, reduzindo diversidade e abrindo espaço para oportunistas. Consequências possíveis incluem diarreia associada a antibiótico, candidíase, e colonização por bactérias resistentes. O impacto tende a ser maior com:
- Espectro mais amplo do que o necessário.
- Duração prolongada sem indicação.
- Uso repetido em intervalos curtos.
Princípio prático: usar o antibiótico mais direcionado possível, pelo menor tempo eficaz, reduz dano colateral e pressão seletiva.
Princípios de stewardship (uso racional) aplicados à prescrição
Prescrição baseada em evidência
Stewardship é um conjunto de práticas para garantir que antimicrobianos sejam usados apenas quando trazem benefício, com escolha, dose e duração adequadas. No nível individual, isso significa:
- Confirmar indicação (síndrome compatível e benefício esperado).
- Escolher o espectro mais estreito que cubra os patógenos prováveis.
- Definir objetivo: tratar, profilaxia (quando indicada) ou terapia empírica com plano de revisão.
Cultura e antibiograma quando indicado (e como usar na prática)
Nem toda infecção exige cultura, mas ela é especialmente útil quando o resultado muda conduta, quando há gravidade, recorrência, falha terapêutica ou risco de resistência.
Passo a passo prático:
- Coletar antes do antibiótico sempre que possível (para não “apagar” o crescimento).
- Escolher amostra adequada (do sítio correto, evitando contaminação).
- Iniciar terapia empírica se necessário (especialmente em casos graves), registrando a hipótese e o plano de revisão.
- Reavaliar em 48–72 horas com dados clínicos e laboratoriais: manter, ajustar ou suspender.
- Descalonar (trocar para espectro mais estreito) quando o agente e sensibilidade forem conhecidos.
Dose e duração adequadas: evitar subtratamento e excesso
O objetivo é atingir exposição suficiente no local da infecção para erradicar o patógeno, com segurança. Erros comuns incluem dose baixa por medo de efeitos adversos (subexposição) e duração “por garantia” (exposição desnecessária).
- Dose: deve considerar função renal/hepática, peso, gravidade e sítio de infecção.
- Duração: deve seguir recomendações para a síndrome específica e ser revisada conforme resposta clínica.
- Via de administração: quando possível, transição para via oral após estabilização reduz riscos de acesso venoso e custos, mantendo eficácia.
Checklist para reduzir resistência: ações individuais e institucionais
Ações individuais (pacientes e comunidade)
- Não usar antibiótico para resfriado/gripe ou por pressão social; buscar avaliação quando houver sinais de gravidade.
- Não compartilhar antibióticos, não usar sobras e não comprar sem prescrição.
- Seguir dose, horários e duração conforme orientação; não interromper por conta própria.
- Retornar para reavaliação se não houver melhora no prazo orientado ou se surgirem sinais de alarme.
- Manter vacinação em dia e medidas de prevenção para reduzir necessidade de antimicrobianos.
Ações clínicas (profissionais de saúde)
- Documentar indicação, hipótese diagnóstica, alvo terapêutico e plano de revisão em 48–72 horas.
- Preferir espectro estreito quando apropriado; descalonar com base em cultura/antibiograma.
- Coletar culturas antes do antibiótico quando indicado e quando isso não atrasar cuidados críticos.
- Evitar duplicidade de cobertura e revisar interações, alergias e função renal/hepática.
- Definir duração e critérios objetivos de suspensão; evitar prolongar “por segurança”.
Ações institucionais (serviços de saúde)
- Implementar programa de stewardship com protocolos por síndrome, auditoria e feedback.
- Monitorar consumo de antimicrobianos e perfis de resistência (antibiograma institucional).
- Fortalecer prevenção e controle de infecção: higiene de mãos, precauções, limpeza ambiental, bundles de cateter/ventilação.
- Padronizar coleta e transporte de amostras e reduzir contaminação (melhora qualidade de cultura).
- Educação continuada e suporte à decisão clínica (alertas, guias locais, revisão de prescrição).
