Funcionalidade, atividades e participação: medidas e observação orientada à tarefa

Funcionalidade, atividades e participação: o que observar e por quê

Na Fisioterapia Neurológica, funcionalidade é descrita pelo que a pessoa consegue fazer (ou não) em tarefas do cotidiano, como faz (qualidade, segurança, esforço) e com quanta ajuda (assistência humana, supervisão, dispositivos, adaptações). Atividades são tarefas executadas (ex.: levantar da cama). Participação é o envolvimento em papéis e situações de vida (ex.: voltar a cozinhar para a família, retornar ao trabalho, frequentar a igreja). A avaliação orientada à tarefa organiza a observação para responder: “Quais tarefas relevantes estão limitadas, quais componentes estão falhando e qual o impacto na autonomia e participação?”

O foco não é apenas “capacidade em ambiente controlado”, mas também desempenho (o que ocorre no contexto real). Por isso, além de testar, é útil observar a tarefa em condições próximas do cotidiano: altura real da cama, cadeira habitual, banheiro, utensílios, calçado, presença de obstáculos, pressa, fadiga e dupla tarefa (ex.: conversar enquanto caminha).

Princípios práticos de observação orientada à tarefa

• Escolha tarefas significativas: priorize 3 a 5 tarefas que o paciente quer/precisa retomar nas próximas semanas.
• Padronize o mínimo necessário: mesma altura de cadeira, mesmo percurso, mesmo dispositivo, para comparar ao longo do tempo.
• Registre desempenho com linguagem operacional: tempo, distância, número de pausas, necessidade de ajuda, qualidade do movimento e segurança.
• Identifique “pontos críticos de falha”: momentos específicos em que a tarefa quebra (ex.: perda de equilíbrio ao girar, incapacidade de iniciar a transferência, fadiga no final do percurso).
• Diferencie limitação vs. estratégia: uma compensação pode ser funcional e segura; o problema é quando aumenta risco, dor, gasto energético ou restringe participação.

Avaliação por tarefas relevantes: o que observar em cada uma

A seguir, um roteiro de observação para tarefas comuns. Use como checklist e adapte ao objetivo do paciente. Em todas, descreva: nível de assistência (independente, supervisão, assistência mínima/moderada/máxima), dispositivo (bengala, andador, barras), segurança (risco de queda, necessidade de apoio), qualidade (fluidez, simetria, controle) e eficiência (tempo, pausas, fadiga).

1) Rolar na cama

Objetivo funcional: mudar de posição, aliviar pressão, preparar-se para sentar.

• Início: consegue iniciar o movimento sem ajuda? Há atraso, hesitação ou necessidade de comando repetido?
• Sequência: usa cabeça/ombros/pelve de forma coordenada ou “puxa” com o membro superior dominante?
• Controle: perde alinhamento, cai para o lado, prende o braço sob o tronco?
• Fatores contextuais: tipo de colchão, lençol que “agarra”, espaço lateral, dor, medo.

Pontos críticos comuns: incapacidade de levar o membro superior à frente para “guiar” o tronco; pelve não acompanha o tronco (movimento em bloco ou dissociado de forma ineficiente); falta de apoio do pé para gerar alavanca.

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2) Sentar (deitado → sentado na borda)

Objetivo funcional: iniciar o dia, preparar transferências.

• Transição: usa impulso e apoio de membros superiores? Precisa de tração externa?
• Controle de tronco: mantém estabilidade ao chegar sentado ou “desaba” para um lado?
• Orientação espacial: reconhece a borda da cama, posiciona os pés no chão?
• Tolerância: tontura, dispneia, fadiga, necessidade de pausa.

Pontos críticos comuns: perda de equilíbrio ao final da transição; incapacidade de posicionar os pés para base de suporte; necessidade de apoio contínuo com as mãos para não cair.

3) Ficar em pé (sentado → em pé)

Objetivo funcional: base para transferir, iniciar marcha, higiene.

• Preparação: pés posicionados sob os joelhos? cadeira muito baixa? usa braços para empurrar?
• Geração de impulso: consegue inclinar o tronco à frente e transferir peso para os pés?
• Extensão: completa a extensão de quadris/joelhos? há “travamento” ou colapso?
• Estabilização: precisa segurar imediatamente em apoio? oscila muito?

Pontos críticos comuns: falha na transferência de peso para o membro inferior mais afetado; joelho cede ao levantar; necessidade de múltiplas tentativas; uso excessivo de membros superiores para compensar.

4) Transferências (cama ↔ cadeira, cadeira ↔ vaso, carro)

Objetivo funcional: autonomia em casa e na comunidade.

• Planejamento: posiciona cadeira/andador, trava freios, remove apoios de pé quando necessário?
• Direção e giro: consegue girar com passos curtos e seguros ou pivoteia com risco?
• Controle na descida: senta com controle ou “cai” na cadeira?
• Assistência: precisa de ajuda para levantar, para girar, ou apenas para estabilizar?

Pontos críticos comuns: perda de equilíbrio no giro; não alcançar a superfície com a parte posterior das pernas antes de sentar; esquecer etapas de segurança (freios, posicionamento).

5) Higiene pessoal (banho, vaso sanitário, vestir-se)

Objetivo funcional: independência e dignidade, redução de sobrecarga do cuidador.

• Banho: entra/sai do box com segurança? usa banco? alcança cabeça e tronco? mantém equilíbrio em apoio unipodal para lavar pernas?
• Vaso sanitário: transferência, higiene íntima, manejo de roupas, tempo total e fadiga.
• Vestir-se: sequência (qual perna primeiro), destreza para botões/fechos, necessidade de apoio para equilíbrio.
• Ambiente: barras, tapetes, altura do vaso, iluminação, espaço para manobra.

Pontos críticos comuns: risco de queda por superfícies molhadas; incapacidade de manter equilíbrio ao alcançar; dificuldade de manipular roupas por destreza reduzida; fadiga que piora a segurança no final da tarefa.

6) Alimentação (levar alimento à boca, cortar, engolir com segurança)

Objetivo funcional: autonomia, nutrição, participação social.

• Postura: sentado com estabilidade? precisa apoiar o tronco? cabeça alinhada?
• Uso de utensílios: pega, coordena, corta alimentos, leva à boca sem derramar.
• Ritmo e fadiga: tempo para concluir refeição, pausas, tremor que aumenta com cansaço.
• Segurança: sinais de tosse/engasgo, voz “molhada”, necessidade de adaptação de consistência (quando aplicável, em articulação com equipe).

Pontos críticos comuns: instabilidade de tronco que prejudica membro superior; dificuldade de coordenação fina; atenção dividida (conversa) piora desempenho; necessidade de adaptação de utensílios.

7) Marcha (em casa e na comunidade)

Objetivo funcional: deslocamento seguro e eficiente.

• Contextos: piso liso/irregular, corredor estreito, portas, obstáculos, rampas, locais com pessoas.
• Parâmetros funcionais: velocidade, necessidade de pausas, tolerância a distâncias, capacidade de virar e parar.
• Segurança: tropeços, necessidade de supervisão, uso consistente de dispositivo.
• Dupla tarefa: caminhar e falar, carregar objeto leve, olhar para os lados.

Pontos críticos comuns: instabilidade ao virar; dificuldade em iniciar/parar; piora com distração; fadiga levando a arrasto do pé e aumento de risco.

8) Escadas

Objetivo funcional: acesso a casa, transporte público, comunidade.

• Estratégia: alternado vs. passo a passo; uso de corrimão; necessidade de pausa em patamar.
• Subida: impulsão, controle de joelho e quadril, posicionamento do pé no degrau.
• Descida: controle excêntrico, medo, necessidade de apoio bilateral.
• Segurança: tropeços, tempo, supervisão.

Pontos críticos comuns: descida mais difícil por controle e confiança; incapacidade de posicionar o pé completamente no degrau; dependência excessiva do corrimão.

Como decompor uma tarefa em componentes e achar o ponto de falha

Decompor tarefas evita descrições vagas (“anda mal”) e direciona intervenções. Use um modelo simples: Demanda da tarefa + Capacidades do paciente + Ambiente + Estratégias.

Componentes a analisar (checklist)

• Força e resistência: consegue gerar força suficiente e sustentá-la até o fim da tarefa? há queda de desempenho com repetição?
• Equilíbrio e controle postural: estabilidade em base ampla/estreita, mudanças de direção, alcance, transições.
• Coordenação: timing, precisão, dissociação de segmentos, tremor, movimentos em bloco.
• Cognição e comportamento: atenção, iniciação, sequenciamento, julgamento de risco, impulsividade, compreensão de comandos.
• Percepção e orientação: negligência, dificuldade de perceber limites do corpo/ambiente, reconhecimento de obstáculos.
• Ambiente e tarefa: altura de superfícies, espaço, iluminação, ruído, tipo de piso, presença de corrimão, calçado, objetos a carregar.
• Dispositivos e adaptações: uso correto, ajuste de altura, consistência no uso, interferência na tarefa (ex.: andador em espaço estreito).

Passo a passo para identificar pontos críticos de falha

1. Defina a tarefa-alvo em termos observáveis: “transferir da cama para cadeira com andador, sem ajuda física”.
2. Peça uma tentativa “como em casa” (com o dispositivo habitual) e garanta segurança (cinto de marcha, supervisão).
3. Divida em fases (ex.: sentar→inclinar→descolar→girar→sentar) e observe cada fase separadamente.
4. Marque o primeiro momento de instabilidade/ineficiência: onde aparece a necessidade de ajuda, a perda de controle ou a pausa.
5. Teste hipóteses rápidas mudando uma variável por vez: altura da cadeira, posição dos pés, uso de apoio, instrução verbal, redução de distrações.
6. Classifique o limitador principal (força, equilíbrio, coordenação, cognição, ambiente) e os secundários.
7. Quantifique: tempo, número de tentativas, nível de assistência, distância, número de pausas, escala de esforço (ex.: 0–10).
8. Registre a melhor e a pior condição (capacidade vs. desempenho): “no consultório com supervisão” vs. “em casa com pressa”.

Exemplo de decomposição: sentar → em pé

Seleção de medidas clínicas para acompanhamento (o que usar, quando e como interpretar)

Medidas clínicas servem para monitorar mudança, comunicar evolução e ajustar metas. A escolha depende do objetivo (mobilidade, independência, participação), do nível funcional e do contexto (ambulatório, enfermaria, domicílio).

1) Escalas funcionais (qualidade e nível de assistência)

• Quando usar: para descrever nível de ajuda e capacidade funcional global em tarefas (transferências, locomoção, autocuidado). Úteis em reabilitação e transições de cuidado.
• Exemplos comuns: FIM (Medida de Independência Funcional), Índice de Barthel, Escala de Rankin modificada (mRS) (mais global, especialmente em AVC), Escala de Equilíbrio de Berg (funcionalidade relacionada ao equilíbrio), PASS (Avaliação de Postura para Pacientes com AVC) para controle postural em tarefas.
• Como interpretar mudança: observe se a pontuação mudou e se houve redução real de assistência (ex.: de assistência moderada para mínima) e/ou aumento de segurança. Em escalas com possível efeito teto (paciente já pontua alto), complemente com testes temporizados.

2) Testes temporizados e de desempenho (velocidade, tolerância, risco)

• Quando usar: para captar mudanças pequenas porém relevantes em mobilidade, especialmente em pacientes que já são parcialmente independentes.
• Exemplos comuns: TUG (Timed Up and Go), 10MWT (Teste de Caminhada de 10 metros), 6MWT (Teste de Caminhada de 6 minutos), 5x Sit-to-Stand (5 repetições sentar-levantar), Teste de Escada (tempo para subir/descer um lance padronizado, quando aplicável).
• Como interpretar mudança: compare com a própria linha de base do paciente, mantendo condições semelhantes (mesmo dispositivo, mesmo percurso). Mudanças consistentes em tempo, velocidade e pausas costumam refletir ganho funcional. Registre também segurança (quase quedas, necessidade de tocar na parede) e esforço percebido.

3) Medidas de independência e necessidade de ajuda (foco em cuidado e segurança)

• Quando usar: para planejar alta, orientar cuidador e estimar carga de assistência em casa.
• Exemplos comuns: FIM e Barthel (autocuidado e mobilidade), além de registros estruturados de nível de assistência por tarefa (independente/supervisão/assistência mínima/moderada/máxima) e necessidade de dispositivo.
• Como interpretar mudança: a mudança clinicamente relevante muitas vezes é qualitativa: passar de “precisa de duas pessoas” para “uma pessoa”, ou de “assistência física” para “supervisão”. Documente explicitamente o que mudou.

Como escolher rapidamente (guia prático)

Boas práticas para medir e comparar ao longo do tempo

• Padronize condições: calçado, dispositivo, percurso, instrução (“caminhe no seu ritmo confortável” vs. “o mais rápido seguro”).
• Registre adaptações: se usou corrimão, se houve pausa, se precisou de comando verbal.
• Evite comparar “maçãs com laranjas”: se mudou o dispositivo (andador → bengala), registre como um ganho, mas interprete o tempo com cautela.
• Combine medida + observação: um tempo melhor com pior segurança não é progresso funcional.

Exemplo prático: observação orientada à tarefa (caso e registro)

Cenário

Paciente com queixa principal: “Quero voltar a tomar banho sozinho e caminhar até a padaria”. Tarefas priorizadas: transferência para o vaso, entrar/sair do box, caminhar 100–200 m em calçada irregular.

Roteiro de avaliação (passo a passo)

1. Definir tarefas e critérios de sucesso: “banho com segurança, sem ajuda física”; “caminhar 150 m com dispositivo, sem pausas e sem quase quedas”.
2. Observar em condição habitual: com calçado e dispositivo usados em casa.
3. Registrar nível de assistência em cada etapa (supervisão vs. toque de segurança vs. ajuda para levantar).
4. Identificar pontos críticos: ex.: instabilidade ao girar para sentar no vaso; insegurança ao levantar do banco do box.
5. Testar modificações simples: ajustar altura do assento, orientar posicionamento dos pés, adicionar apoio (barra/corrimão), reduzir dupla tarefa.
6. Selecionar medidas: Barthel (autocuidado), TUG (mobilidade funcional), 10MWT (velocidade), 6MWT (tolerância) conforme nível.

Modelo de relatório funcional (linguagem clara e centrada em desempenho)

RELATÓRIO FUNCIONAL – Avaliação orientada à tarefa (data: __/__/__)

Queixas/objetivos do paciente (em primeira pessoa quando possível):
- “Quero tomar banho sozinho com segurança.”
- “Quero caminhar até a padaria (aprox. 200 m) sem precisar parar.”

Tarefas avaliadas e desempenho observado:
1) Rolar na cama:
- Desempenho: realiza com supervisão verbal; demora para iniciar.
- Qualidade/segurança: prende o membro superior direito sob o tronco em 2/3 tentativas.
- Ponto crítico: fase de início e posicionamento do braço.

2) Deitado → sentado na borda:
- Desempenho: necessita assistência mínima (toque no tronco) para finalizar a transição.
- Qualidade/segurança: inclina para a direita ao chegar sentado; precisa apoiar a mão na cama.
- Ponto crítico: estabilização final em sedestação.

3) Sentado → em pé (cadeira 45 cm, com apoio de braços):
- Desempenho: supervisão; usa braços para impulsionar.
- Tempo/observações: 5x sentar-levantar em 22 s, com 1 pausa.
- Ponto crítico: transferência de peso para o membro inferior esquerdo; oscila ao estabilizar.

4) Transferência cadeira → vaso (simulado):
- Desempenho: assistência mínima no giro e na descida.
- Segurança: risco aumentado ao girar; procura apoio tardio.
- Ponto crítico: giro e controle na descida (senta sem controle em 2/3 tentativas).

5) Banho (simulado com banco):
- Desempenho: supervisão para entrar/sair; precisa de apoio para lavar membros inferiores.
- Ponto crítico: equilíbrio em apoio unipodal e alcance fora da base.

6) Marcha (com dispositivo habitual):
- Desempenho: caminha 60 m com supervisão; realiza 1 pausa por fadiga.
- Testes: TUG = 18 s (com dispositivo); 10MWT = 0,65 m/s (ritmo confortável).
- Ponto crítico: viradas e atenção dividida (piora quando conversa).

Medidas selecionadas para acompanhamento (motivo):
- Índice de Barthel: monitorar independência em autocuidado e transferências.
- TUG: monitorar mobilidade funcional e segurança em transições.
- 10MWT e/ou 6MWT: monitorar velocidade e tolerância para meta comunitária.

Interpretação clínica centrada em desempenho:
- Limitação principal: instabilidade e necessidade de assistência em giros/descida em transferências e em tarefas de higiene.
- Fatores contribuintes observados: base de suporte inadequada no levantar, busca tardia de apoio, piora com dupla tarefa e fadiga.
- Impacto na participação: evita sair sozinho e depende de cuidador para banho por insegurança.

Plano de reavaliação:
- Repetir Barthel, TUG e 10MWT em 2–4 semanas, mantendo mesmas condições (dispositivo, percurso, instruções).
- Reavaliar tarefa-alvo “transferência para vaso” com registro do nível de assistência e número de tentativas.

Observação: o relatório deve sempre explicitar o que o paciente faz, em quais condições e com quanta ajuda, além de apontar o momento exato em que a tarefa falha. Isso torna a evolução mensurável e facilita alinhar metas com paciente e cuidador.