Comunicação, registros de enfermagem e indicadores essenciais no acompanhamento pós-operatório

Por que comunicação e registros são parte do cuidado pós-operatório

No pós-operatório, a equipe toma decisões com base no que foi observado, medido, comunicado e registrado. Registros de enfermagem bem feitos reduzem omissões, sustentam a continuidade do cuidado entre turnos e embasam o escalonamento oportuno de intercorrências. A comunicação estruturada (ex.: SBAR) diminui ruídos, padroniza prioridades e facilita a tomada de decisão multiprofissional.

Princípios de um registro objetivo e completo

• Objetividade: descreva fatos observáveis e mensuráveis (valores, horários, volumes, localização, aspecto). Evite termos vagos como “bem”, “regular”, “melhor”.
• Completude com foco: registre o essencial para o acompanhamento seriado: o que foi avaliado, o que mudou, o que foi feito e qual foi a resposta.
• Rastreabilidade: inclua data/hora, identificação do profissional, local (SRPA/enfermaria), e relação temporal entre evento–intervenção–reavaliação.
• Coerência: dados devem “conversar” entre si (ex.: débito de dreno compatível com curativo; balanço hídrico compatível com diurese e infusões).
• Padronização: use escalas e campos fixos (dor, sedação, náusea, risco) para permitir comparação entre avaliações.
• Segurança legal e ética: sem rasuras; correções conforme norma institucional; sem julgamentos, ironias ou atribuição de culpa; registre orientações dadas e compreensão do paciente/família quando pertinente.

O que registrar no acompanhamento pós-operatório (sem omissões)

Avaliações seriadas: como documentar a evolução

O valor do registro está na série (tendência) e não apenas no dado isolado. Estruture cada avaliação com: horário → achados → interpretação clínica de enfermagem (quando aplicável) → conduta → reavaliação.

Exemplo de frase objetiva: “14:00 – Paciente alerta, orientado, refere dor 7/10 em incisão ao mobilizar. Administrado analgésico conforme prescrição às 14:05. Reavaliado 14:35: dor 3/10, sem náuseas, tolerou mudança de decúbito.”

Escalas essenciais (dor e sedação): registro padronizado

Registre sempre escala utilizada, pontuação, contexto (repouso/movimento) e resposta após intervenção.

• Dor: use escala numérica (0–10) ou outra adotada pela instituição. Registre local, tipo (pontada/queimação), fator desencadeante, e impacto funcional (tosse, deambulação, respiração profunda).
• Sedação: registre a escala institucional (ex.: RASS ou Ramsay). Importante para segurança quando há opioides/sedativos: pontuação, nível de responsividade e necessidade de reavaliação mais frequente.

Modelo de registro curto: “Dor EN 6/10 ao tossir; 2/10 em repouso. Sedação RASS -1 (sonolento, desperta ao chamado).”

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Débito de drenos: como registrar para permitir decisão clínica

Para cada dreno, registre separadamente:

• Tipo e localização (ex.: sucção/gravidade; lado; sítio).
• Volume por período (mL/turno e/ou mL/h quando indicado).
• Aspecto (serossanguinolento, hemático, bilioso, purulento), presença de coágulos, odor.
• Condições do sistema (compressão/sucção mantida, conexões íntegras, fixação, permeabilidade).
• Condutas (esvaziado, mensurado, reestabelecida sucção, comunicado).

Exemplo: “Dreno JP abdome D: 60 mL/12h, serossanguinolento, sem coágulos; sucção mantida, fixação íntegra; esvaziado e mensurado às 07:00 e 13:00.”

Curativos: registro orientado a achados e conduta

Mesmo quando não há troca, registre inspeção e integridade. Estruture por: local → condição do curativo → pele ao redor → exsudato → conduta.

Exemplo: “Curativo incisão infraumbilical limpo, seco e oclusivo; bordas aderidas; halo de exsudato seroso ~1 cm sem progressão desde 08:00; pele perilesional íntegra; mantido e reforçado com gaze.”

Balanço hídrico: registro que permita auditoria e tomada de decisão

O balanço deve ser fechável (entradas e saídas somam e batem com horários). Registre:

• Entradas: VO (quando mensurável), EV (soro, medicações em volume, hemoderivados), nutrição enteral/parenteral.
• Saídas: diurese, vômitos, evacuações líquidas (quando mensurável), drenos, aspiração gástrica, perdas estimadas conforme protocolo.
• Parciais por horário e total do turno, com saldo.

Dica prática: sempre que houver um volume “fora do padrão” (ex.: diurese muito baixa/alta, drenagem abrupta), registre junto o contexto (medicação, mobilização, troca de bolsa, obstrução suspeita) e a ação tomada.

Intercorrências e resposta às intervenções: como escrever com clareza

Intercorrência deve ser registrada como uma sequência lógica:

1. O que aconteceu (sinal/sintoma/dado mensurável e horário).
2. O que foi avaliado (checagens realizadas, escala aplicada, inspeções).
3. O que foi feito (intervenções de enfermagem e medidas conforme prescrição/protocolo).
4. Quem foi comunicado (médico, anestesista, fisioterapia, enfermeiro responsável) e quando.
5. Qual foi a resposta (reavaliação com tempo definido).

Exemplo de intercorrência (formato SOAP simplificado):

S: 16:20 – Refere tontura ao sentar, náusea leve. Dor 4/10.  O: PA 90/58, FC 108, pele fria, dreno 20 mL/1h serossanguinolento, curativo sem aumento de exsudato.  A: Intolerância ortostática/hipotensão.  P: Reposicionado em decúbito, elevadas MMII, ofertado O2 conforme protocolo institucional se indicado, reavaliado SV em 5 min, comunicado enfermeiro e médico às 16:25.  Reavaliação 16:35 – PA 102/66, FC 96, náusea 0/10, mantém vigilância e orientado levantar com auxílio.

Comunicação com a equipe multiprofissional: SBAR na prática

Estrutura SBAR (Situação, Background, Avaliação, Recomendação)

SBAR é um padrão para ligações, chamadas e solicitações presenciais, especialmente útil quando há mudança clínica, necessidade de prescrição/conduta ou risco de deterioração.

Passo a passo para uma chamada SBAR eficiente

1. Prepare-se antes de ligar: tenha em mãos identificação, procedimento, tempo de PO, últimos sinais vitais seriados, dor/sedação, balanço hídrico, débito de drenos e medicações recentes.
2. Comece com a Situação em uma frase: problema + gravidade + tempo (“agora”, “há 30 min”).
3. Informe o Background apenas relevante: evite narrativas longas; foque no que muda conduta.
4. Entregue a Avaliação com números: inclua tendências (“caiu de 110/70 para 88/54”).
5. Faça uma Recomendação clara: “avaliar agora”, “prescrever antiemético”, “rever analgesia”, “solicitar gasometria”, conforme necessidade e protocolos.
6. Feche com confirmação: repita a conduta combinada e o prazo (“então, o senhor virá em até 10 min; manterei monitorização a cada 5 min”).

Passagem de plantão no pós-operatório: como reduzir perdas de informação

Elementos mínimos de uma passagem segura

Use um roteiro fixo (checklist) e mantenha a passagem orientada por risco. Itens essenciais:

• Identificação e contexto: procedimento, tempo de PO, restrições (dieta, mobilização), precauções.
• Estado atual e tendências: sinais vitais seriados relevantes, dor e sedação com escala e resposta às últimas intervenções.
• Dispositivos: acessos, drenos (volume/aspecto/última mensuração), curativos (condição), cateteres/sondas (quando houver).
• Balanço hídrico do turno: entradas/saídas, saldo, eventos (vômito, diurese baixa, drenagem aumentada).
• Intercorrências: o que ocorreu, o que foi feito, quem foi comunicado e pendências.
• Plano para o próximo turno: horários críticos (medicações, reavaliações), metas (deambulação assistida, controle de dor), exames/consultas aguardadas.

Modelo de checklist de passagem de plantão (copiável)

PASSAGEM DE PLANTÃO – PÓS-OPERATÓRIO (checklist)  1) Identificação: nome/leito, procedimento, PO (horas/dias).  2) Risco atual: principais preocupações do turno (ex.: sangramento, depressão respiratória, NVPO, hipotensão).  3) Dor e sedação: escala, último valor, intervenção e resposta.  4) Sinais vitais: tendência e horários de maior alteração.  5) Dispositivos: acessos (tipo/local), drenos (tipo/local, mL/turno, aspecto), curativos (condição), outros.  6) Balanço hídrico: entradas, saídas, saldo, eventos relevantes.  7) Intercorrências: resumo em 2–3 linhas + condutas + pendências.  8) Plano do próximo turno: reavaliações programadas, metas e comunicações necessárias.

Critérios de escalonamento: quando e como acionar rapidamente

Escalonar é comunicar precocemente sinais de deterioração ou falha terapêutica. Use critérios institucionais (ex.: MEWS/NEWS quando adotados) e, na ausência, padronize gatilhos de comunicação baseados em mudança e tendência.

Gatilhos práticos para escalonamento (exemplos)

• Mudança aguda do nível de consciência ou sedação além do esperado para o esquema analgésico.
• Dor desproporcional ou refratária após intervenções previstas, especialmente se associada a sinais autonômicos (sudorese, palidez) ou alteração funcional importante.
• Alterações hemodinâmicas persistentes ou progressivas apesar de medidas iniciais e reavaliação seriada.
• Aumento abrupto do débito de dreno ou mudança relevante do aspecto (ex.: mais hemático, presença de coágulos, odor fétido), principalmente com sinais sistêmicos.
• Sangramento em curativo com progressão rápida ou saturação repetida em curto intervalo.
• Oligúria persistente ou queda importante da diurese associada a sinais clínicos.
• Vômitos persistentes com risco de aspiração, incapacidade de manter via oral quando necessária, ou falha de antieméticos prescritos.
• Febre/hipotermia com sinais associados e piora do estado geral.

Como registrar o escalonamento: “Comunicado Dr(a). X às 18:10 via telefone, SBAR realizado, conduta: coletar exames conforme solicitação, manter monitorização a cada 15 min, reavaliar dor/sedação em 30 min.”

Modelos de evolução de enfermagem (prontos para adaptar)

Modelo 1 – Evolução focada em sistemas (curta e seriada)

Data/Hora: ____  Identificação/PO: ____  Geral: alerta/orientado, queixa principal: ____  Dor: escala ____ = __/10 (repouso/movimento), intervenção: ____, resposta em ____ min: ____  Sedação: escala ____ = ____  Dispositivos: acesso ____ (permeável/sem sinais locais); dreno ____: ____ mL/turno, aspecto ____, sistema íntegro; curativo ____: ____  Balanço hídrico (turno): entradas ____ mL / saídas ____ mL / saldo ____ mL  Intercorrências: ____  Comunicações: ____ (quem/horário/conduta)  Plano: reavaliar ____ em ____; manter ____; pendências ____.

Modelo 2 – Evolução por Problema/Intervenção/Resposta (PIR)

P (Problema): Dor moderada ao mobilizar (EN 6/10) + sedação leve (RASS -1).  I (Intervenções): Analgesia conforme prescrição às 10:10; medidas não farmacológicas (posicionamento, orientação de respiração); monitorização de sedação e FR conforme protocolo.  R (Resposta): 10:40 – Dor EN 3/10, RASS 0, sem náuseas, tolerou sentar à beira do leito com auxílio.

Modelo 3 – Registro de intercorrência com reavaliação obrigatória

Evento (hora): ____  Achados objetivos: ____  Ação imediata: ____  Comunicação: ____ (SBAR)  Conduta recebida: ____  Reavaliação (hora): ____ (dados)  Situação atual: ____  Próximos passos: ____.

Checklists práticos para reduzir omissões (uso no turno)

Checklist de registro por turno (pós-operatório)

• Registrar dor (escala + contexto) e reavaliação pós-intervenção
• Registrar sedação (escala) quando em uso de opioides/sedativos
• Registrar sinais vitais com tendência (pelo menos 2 pontos no turno quando aplicável)
• Registrar curativo: condição + exsudato + conduta
• Registrar drenos: volume por período + aspecto + integridade do sistema
• Fechar balanço hídrico: entradas/saídas/saldo + eventos relevantes
• Registrar intercorrências em sequência (evento→ação→resposta)
• Registrar comunicações e condutas acordadas (quem/horário)
• Registrar pendências e plano do próximo período

Checklist “antes de chamar o médico” (para SBAR completo)

• Identificação do paciente, procedimento e tempo de PO
• Últimos sinais vitais e tendência (com horários)
• Dor e sedação (escala e valores)
• Balanço hídrico do turno e diurese recente
• Débito de drenos (últimas horas) e aspecto
• Condição do curativo e presença de sangramento
• Medicações recentes relacionadas ao evento (analgésicos/antieméticos/fluídos)
• O que você precisa (avaliação no leito, prescrição, exame, ajuste de conduta)

Indicadores essenciais de enfermagem no acompanhamento pós-operatório

Indicadores ajudam a monitorar qualidade e segurança do cuidado, identificar falhas de processo e orientar melhorias. Devem ser mensuráveis, comparáveis e ligados a ações de enfermagem.

Indicadores de processo (o que foi feito e registrado)

• Adesão ao registro de dor com reavaliação: % de pacientes com dor registrada + reavaliação em tempo definido após intervenção.
• Adesão ao registro de sedação em pacientes com opioides/sedativos: % com escala documentada no turno.
• Completude do balanço hídrico: % de turnos com entradas/saídas/saldo fechados e assinados.
• Registro de débito de drenos por período: % com volume e aspecto documentados conforme protocolo.
• Passagem de plantão com checklist: % de plantões com checklist preenchido/validado.

Indicadores de resultado (o que aconteceu com o paciente)

• Controle de dor adequado: % de pacientes com dor ≤ meta definida (ex.: ≤3/10) após intervenção.
• Eventos adversos relacionados à sedação/analgesia: taxa de episódios de sedação excessiva documentada e necessidade de intervenção.
• Intercorrências pós-operatórias com escalonamento oportuno: tempo entre detecção e comunicação/conduta registrada.
• Integridade de registros em auditoria: taxa de não conformidades (campos críticos ausentes: horário, reavaliação, volumes, condutas).

Como coletar e usar indicadores no dia a dia (passo a passo)

1. Defina campos críticos no prontuário (dor, sedação, drenos, curativo, balanço, intercorrências).
2. Padronize metas e tempos (ex.: reavaliar dor em 30–60 min conforme via/medicação e protocolo).
3. Audite amostras pequenas semanalmente (ex.: 10 prontuários/semana) com checklist de conformidade.
4. Devolva o resultado à equipe com foco em processo (“faltou reavaliação”) e não em culpabilização.
5. Implemente correções simples (campos obrigatórios, lembretes no posto, modelos de evolução) e reavalie o indicador.

Erros comuns de registro e como corrigir

• Erro: “Paciente bem, sem queixas.” Correção: “Refere dor EN 0/10 em repouso; sem náuseas; curativo limpo e seco; dreno 15 mL/6h seroso; SV estáveis no período.”
• Erro: registrar intervenção sem reavaliação. Correção: sempre incluir “reavaliado em…” com dado objetivo.
• Erro: volumes sem período (“dreno 100 mL”). Correção: “100 mL/12h” ou “40 mL/2h” + horário da mensuração.
• Erro: não registrar comunicação. Correção: “Comunicado enfermeiro/médico às __:__ via __; conduta: __.”
• Erro: termos subjetivos (“curativo feio”, “paciente agitado”). Correção: descrever achados (“curativo com exsudato purulento amarelado, odor fétido”; “RASS +2, tenta retirar acesso”).