Como usar cenários práticos para treinar a tomada de decisão na triagem
Neste capítulo, você vai praticar a classificação de risco com casos progressivos (o quadro muda com o tempo). Em cada cenário, use sempre a mesma lógica operacional: identificar prioridade, definir ações imediatas, estabelecer quando e como reavaliar e comunicar de forma objetiva à equipe. O foco aqui é transformar dados (chegada, sinais vitais, queixa, ABCDE e evolução na sala de espera) em decisões seguras e documentadas.
Roteiro fixo para resolver cada caso (use como checklist)
- 1) Prioridade: defina a cor/nível do protocolo local (ex.: vermelho/laranja/amarelo/verde/azul) e justifique com 1–3 achados-chave.
- 2) Ações imediatas: o que deve ser feito agora na triagem (ex.: oxigênio, glicemia capilar, ECG, acesso venoso, analgesia conforme protocolo, isolamento, chamada imediata do médico/equipe).
- 3) Reavaliação: se não for atendimento imediato, defina intervalo e parâmetros a reavaliar (sinais vitais, dor, nível de consciência, saturação, perfusão, sangramento, vômitos, etc.).
- 4) Comunicação: o que você vai informar, para quem e com qual urgência (ex.: SBAR/ISBAR). Inclua “o que me preocupa” e “o que preciso agora”.
- 5) Documentação: registre horário, dados objetivos, condutas, resposta, orientações e motivo da prioridade. Se houver piora na espera, registre o gatilho e a escalada.
Caso 1 — Dispneia progressiva na sala de espera
Chegada (T0)
Paciente: 58 anos, masculino. Queixa principal: “falta de ar” há 2 horas, piorando. História breve: tabagista, DPOC, usa broncodilatador em casa. Sinais vitais: FC 112 bpm, PA 148/86 mmHg, FR 28 irpm, SpO2 88% em ar ambiente, T 36,8°C. Dor: 2/10 (desconforto torácico leve ao respirar). ABCDE: A pérvia; B uso de musculatura acessória, fala em frases curtas, sibilos difusos; C perfusão preservada, sem cianose central evidente; D alerta (AVPU=A); E sem achados relevantes.
Evolução na sala de espera (T+10 min)
Paciente mais cansado, fala palavras isoladas. SpO2 84% em ar ambiente, FR 32 irpm, FC 124 bpm. Sudorese fria.
Perguntas ao leitor
- Qual a prioridade e por quê?
- Quais ações imediatas na triagem?
- Se não houver leito imediato, qual plano de reavaliação e quais gatilhos de escalada?
- Como você comunicaria o caso para a equipe?
Gabarito comentado
Prioridade sugerida: muito urgente/emergente (laranja/vermelho conforme protocolo). Justificativa: hipoxemia (SpO2 < 90% e queda progressiva), taquipneia importante, fadiga respiratória (piora da fala), sinais de esforço respiratório e deterioração rápida na espera. Esses achados indicam risco de falência ventilatória e necessidade de intervenção imediata.
Ações imediatas: iniciar oxigenoterapia conforme protocolo e meta de saturação definida para DPOC (frequentemente 88–92%, conforme diretriz local); posicionar (sentado), monitorização (SpO2 contínua se disponível), aferir glicemia capilar se houver rebaixamento/instabilidade, preparar nebulização/broncodilatador conforme prescrição/protocolo institucional, solicitar avaliação imediata médica/enfermagem avançada. Se houver sinais de exaustão (sonolência, silêncio auscultatório, queda de SpO2 apesar de O2), acionar suporte avançado e preparar via aérea/ventilação assistida conforme fluxos locais.
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Reavaliação: se aguardando, reavaliar em 5 minutos (ou contínuo) com foco em FR, SpO2, fala, nível de consciência, esforço respiratório e perfusão. Gatilhos de escalada imediata: SpO2 não melhora com O2, piora do nível de consciência, incapacidade de falar, cianose central, bradicardia/hipotensão, exaustão respiratória.
Comunicação (exemplo ISBAR): “Sou a enfermeira da triagem. Paciente 58a com DPOC, dispneia em piora rápida. Chegou com SpO2 88% AA e agora 84%, FR 32, fala palavras isoladas, uso de musculatura acessória. Minha preocupação é fadiga respiratória e falência ventilatória. Preciso de avaliação imediata e leito monitorizado; iniciei O2 e monitorização.”
Documentação e pontos de atenção: registrar horários (T0 e T+10), valores de SpO2/FR, descrição objetiva da fala e do esforço respiratório, intervenções (O2, posição, monitorização), resposta e horário de acionamento da equipe. Importante registrar a piora na sala de espera como evento crítico e a medida tomada (escalonamento).
Caso 2 — Dor torácica atípica com risco oculto
Chegada (T0)
Paciente: 46 anos, feminina. Queixa principal: “queimação no peito e enjoo” há 40 minutos. História breve: diabética, hipertensa, pai faleceu por infarto aos 52. Sinais vitais: FC 96 bpm, PA 154/92 mmHg, FR 18 irpm, SpO2 97% AA, T 36,5°C. Dor: 6/10, em aperto/queimação retroesternal, irradia para mandíbula. ABCDE: A pérvia; B sem desconforto; C pele pálida, sudorese leve; D alerta; E sem achados.
Evolução na sala de espera (T+15 min)
Refere piora da dor para 8/10 e “fraqueza”. FC 108 bpm. PA 138/84 mmHg. Sudorese mais evidente.
Perguntas ao leitor
- Qual prioridade na chegada? Muda após 15 minutos?
- Quais ações imediatas devem ocorrer ainda na triagem?
- Qual reavaliação se houver atraso para ECG/atendimento?
- Como comunicar para acelerar o fluxo?
Gabarito comentado
Prioridade sugerida: muito urgente (laranja) desde a chegada. Justificativa: dor torácica com irradiação, sudorese, fatores de risco (DM/HA/história familiar) e possibilidade de síndrome coronariana aguda mesmo com sinais vitais inicialmente estáveis. A piora da dor e sintomas autonômicos na espera reforçam urgência e necessidade de atendimento imediato.
Ações imediatas: ECG o mais rápido possível conforme meta institucional; monitorização, acesso venoso se protocolo permitir, avaliação de dor seriada e medidas de conforto/segurança. Se houver protocolo de dor torácica, acionar fluxo (sala de ECG, coleta de exames, avaliação médica imediata). Evitar manter em sala de espera sem monitorização quando há piora.
Reavaliação: se aguardando, reavaliar a cada 10 minutos (ou antes se piora), com dor (escala), FC/PA, sintomas associados (dispneia, síncope, náuseas intensas), perfusão e nível de consciência. Gatilhos: hipotensão, arritmia percebida, síncope, dispneia, dor refratária/progressiva.
Comunicação (exemplo): “Paciente 46a, DM/HA, dor torácica 8/10 com irradiação para mandíbula e sudorese, piorando em 15 min. Preciso de ECG imediato e avaliação médica agora; risco de SCA.”
Documentação e pontos de atenção: registrar características da dor (início, irradiação, intensidade, fatores associados), fatores de risco, horários de início e de piora, e tempo até ECG/avaliação. Em dor torácica, o tempo é dado crítico: documente atrasos e ações para mitigá-los (escalonamento).
Caso 3 — Queda em idoso com anticoagulante (risco de deterioração tardia)
Chegada (T0)
Paciente: 79 anos, masculino. Queixa principal: queda da própria altura há 1 hora, bateu a cabeça. História breve: fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral; hipertensão. Sinais vitais: FC 88 bpm, PA 162/90 mmHg, FR 16 irpm, SpO2 96% AA, T 36,4°C. Dor: 3/10 em região occipital. ABCDE: A pérvia; B sem alterações; C sem sangramento ativo, hematoma occipital pequeno; D alerta, orientado, sem déficit focal evidente; E escoriações leves.
Evolução na sala de espera (T+40 min)
Familiar relata que ele ficou “mais sonolento” e vomitou uma vez. Ao reavaliar: responde mais lentamente, queixa de cefaleia 7/10. FC 76 bpm, PA 170/88 mmHg.
Perguntas ao leitor
- Qual prioridade na chegada considerando anticoagulante?
- O que muda com sonolência e vômito?
- Quais ações imediatas e que tipo de reavaliação é obrigatória?
- Como comunicar o risco para a equipe?
Gabarito comentado
Prioridade sugerida: na chegada, urgente (amarelo) a muito urgente (laranja) conforme protocolo local para TCE em anticoagulados, mesmo com estabilidade inicial, por risco de sangramento intracraniano. Com a evolução (sonolência, vômito, cefaleia intensa), passa a muito urgente/emergente (laranja/vermelho).
Ações imediatas: reavaliar ABCDE com foco neurológico, checar glicemia capilar (alterações de consciência), monitorizar sinais vitais, garantir segurança (risco de queda), manter jejum conforme fluxo, acionar avaliação médica imediata para investigação de TCE e necessidade de imagem. Preparar acesso venoso e coleta conforme rotinas (sem atrasar escalonamento). Se houver rebaixamento progressivo, acionar suporte avançado.
Reavaliação: em anticoagulados com trauma craniano, planejar reavaliações seriadas programadas mesmo se “bem” (por exemplo, a cada 30 minutos na primeira hora, ajustando ao protocolo). Parâmetros: nível de consciência, pupilas, cefaleia, vômitos, marcha, novos déficits. Gatilhos: qualquer piora neurológica, vômitos repetidos, cefaleia progressiva, confusão, convulsão.
Comunicação: “Idoso 79a em anticoagulante, queda com impacto craniano. Inicialmente orientado, agora sonolento, cefaleia 7/10 e vômito. Preocupação: hemorragia intracraniana. Preciso de avaliação imediata e encaminhamento para imagem conforme protocolo.”
Documentação e pontos de atenção: registrar uso de anticoagulante (nome/dose/última tomada se disponível), mecanismo da queda, achados neurológicos seriados e horários. Documentar quem trouxe a informação de piora (familiar) e a resposta do serviço (escalonamento). Evitar “aguardar para ver” sem reavaliação formal registrada.
Caso 4 — Febre e mal-estar com sinais iniciais de sepse
Chegada (T0)
Paciente: 33 anos, feminina. Queixa principal: febre e dor no flanco direito há 2 dias, calafrios. História breve: sem comorbidades conhecidas. Sinais vitais: FC 118 bpm, PA 102/64 mmHg, FR 22 irpm, SpO2 98% AA, T 39,2°C. Dor: 7/10 em flanco direito. ABCDE: A pérvia; B taquipneia leve; C extremidades frias, enchimento capilar 3 s; D alerta, porém prostrada; E dor à punho-percussão lombar direita.
Evolução na sala de espera (T+20 min)
Mais prostrada, refere tontura ao sentar. PA 92/58 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm. Pele marmórea leve.
Perguntas ao leitor
- Qual prioridade na chegada e após 20 minutos?
- Quais ações imediatas são críticas para segurança?
- Qual reavaliação e quais gatilhos indicam atendimento imediato?
- Como comunicar para ativar fluxo rápido?
Gabarito comentado
Prioridade sugerida: na chegada, muito urgente (laranja) por suspeita de infecção com disfunção perfusional (taquicardia, PA limítrofe, enchimento capilar lento, prostração, FR elevada). Com hipotensão e piora perfusional, evolui para emergente (vermelho) conforme protocolo local.
Ações imediatas: monitorização, acesso venoso calibroso conforme protocolo, coleta de exames conforme fluxo institucional (sem atrasar escalonamento), mensurar lactato se disponível no protocolo, iniciar medidas de suporte (posição, aquecimento, oxigênio se necessário), acionar equipe médica imediatamente para manejo de sepse e reposição volêmica/antibiótico conforme diretrizes do serviço. Controle de dor e febre conforme prescrição/protocolo, observando PA e perfusão.
Reavaliação: se aguardando por qualquer motivo, reavaliar em 10 minutos (ou contínuo) com PA, FC, FR, perfusão periférica, nível de consciência e diurese referida. Gatilhos: PAS < 90, rebaixamento, extremidades frias/marmóreas progressivas, taquipneia crescente, confusão, queda de saturação.
Comunicação: “Paciente 33a com febre alta e dor lombar, suspeita de pielonefrite/sepse. Chegou FC 118, PA 102/64, TEC 3 s; agora PA 92/58, FC 128, FR 26, marmórea e prostrada. Preocupação: choque séptico em evolução. Preciso de leito e atendimento imediato para protocolo de sepse.”
Documentação e pontos de atenção: registrar sinais perfusionais (TEC, pele, estado mental), tendência de PA/FC, e horário de reconhecimento da deterioração. Documentar acionamento do protocolo/fluxo e tempo até primeira avaliação/intervenção. Em suspeita de sepse, a tendência (piora rápida) é tão importante quanto o valor isolado.
Caso 5 — Saúde mental: agitação com risco para si e para terceiros
Chegada (T0)
Paciente: 27 anos, masculino. Queixa principal: “muito agitado”, trazido por familiares. História breve: uso recente de substâncias (relatado pela família), fala desconexa. Sinais vitais: FC 132 bpm, PA 156/94 mmHg, FR 24 irpm, SpO2 98% AA, T 37,6°C. ABCDE: A pérvia; B sem sinais de insuficiência respiratória; C taquicardia importante, sudorese; D agitado, não coopera, risco de fuga/autoagressão; E sem trauma evidente.
Evolução na sala de espera (T+5 min)
Levanta abruptamente, tenta sair, empurra cadeira e ameaça familiares. Recusa avaliação. Taquicardia persiste.
Perguntas ao leitor
- Qual prioridade considerando risco comportamental?
- Quais ações imediatas focadas em segurança e avaliação clínica?
- Como planejar reavaliação se ele não coopera?
- Como comunicar e coordenar equipe/segurança?
Gabarito comentado
Prioridade sugerida: muito urgente (laranja) pela combinação de agitação grave, risco iminente de violência/fuga e sinais fisiológicos (taquicardia importante) que podem indicar intoxicação, abstinência ou outra causa clínica. A prioridade aqui inclui segurança do paciente e do ambiente como componente crítico do risco.
Ações imediatas: retirar da sala de espera comum para área segura conforme fluxo, reduzir estímulos, manter abordagem verbal breve e não confrontativa, acionar equipe multiprofissional e segurança institucional conforme protocolo, avaliar rapidamente causas clínicas reversíveis (glicemia capilar, sinais de trauma oculto, hipertermia, hipóxia) na medida do possível. Se houver protocolo de contenção/medicação, seguir estritamente critérios, registro e monitorização. Garantir que familiares não fiquem expostos a risco.
Reavaliação: em agitação, reavaliação é contínua (com foco em risco de violência, nível de consciência, sinais vitais e efeitos de intervenções). Se contido/medicado, monitorar parâmetros e efeitos adversos conforme protocolo (sedação excessiva, depressão respiratória, hipotensão).
Comunicação: “Paciente 27a com agitação grave e ameaça a terceiros, suspeita de intoxicação por substâncias, FC 132, não cooperativo. Preciso de apoio imediato da equipe e segurança para manejo em sala segura e avaliação clínica rápida (incluindo glicemia).”
Documentação e pontos de atenção: registrar comportamento observado (descrição objetiva), risco identificado (auto/heteroagressão/fuga), intervenções de desescalada, acionamentos (hora/equipe), necessidade e tipo de contenção (se aplicada), monitorização e resposta. Documentar também medidas para proteção de terceiros e do próprio paciente.
Caso 6 — Pediatria: febre com letargia intermitente (mudança sutil)
Chegada (T0)
Paciente: 2 anos, feminina, trazida pela mãe. Queixa principal: febre há 24 horas, recusa alimentação, “mais quieta”. Sinais vitais: FC 158 bpm, FR 34 irpm, SpO2 97% AA, T 39,5°C. (PA não obtida inicialmente por agitação). ABCDE: A pérvia; B sem tiragem importante; C extremidades frias, choro fraco, tempo de enchimento capilar 3 s; D sonolenta, desperta ao estímulo e volta a dormir; E sem exantema evidente.
Evolução na sala de espera (T+25 min)
Mãe relata que a criança ficou “mole” por alguns minutos e vomitou. Ao reavaliar: menos responsiva, choro ausente, pele pálida. FC 170 bpm, FR 40 irpm, SpO2 95% AA.
Perguntas ao leitor
- Qual prioridade na chegada e após a evolução?
- Quais ações imediatas são essenciais na triagem pediátrica?
- Qual frequência de reavaliação e quais sinais exigem escalada imediata?
- Como comunicar de forma objetiva para agilizar atendimento?
Gabarito comentado
Prioridade sugerida: na chegada, muito urgente (laranja) por febre alta associada a sinais de hipoperfusão (TEC 3 s, extremidades frias), taquicardia e alteração do estado geral (sonolência). Com episódio de hipotonia/letargia maior e piora de responsividade, evolui para emergente (vermelho) conforme protocolo local.
Ações imediatas: reavaliar ABCDE com foco em perfusão e nível de consciência, obter PA assim que possível, glicemia capilar (alteração de responsividade), monitorização, medidas de suporte (aquecimento, posicionamento), acionar atendimento imediato. Se houver protocolo de sepse pediátrica, ativar fluxo. Orientar mãe a sinalizar qualquer nova piora imediatamente e manter a criança sob observação direta (não em área remota).
Reavaliação: se aguardando por minutos, reavaliar em 10 minutos (ou contínuo) com FC/FR/SpO2/PA, perfusão (TEC, cor, temperatura periférica), diurese referida, responsividade. Gatilhos: piora do nível de consciência, convulsão, cianose, tiragem importante, TEC > 3 s persistente, vômitos repetidos, sinais de desidratação grave.
Comunicação: “Criança 2a com febre 39,5, taquicardia 170, TEC 3 s, extremidades frias e piora de responsividade com episódio de ‘moleza’ e vômito. Preocupação: choque/sepse em evolução. Preciso de atendimento imediato e leito monitorizado.”
Documentação e pontos de atenção: em pediatria, registrar comportamento e responsividade com termos observáveis (desperta ao estímulo, choro fraco/ausente), perfusão e tendência dos sinais vitais. Documentar orientação dada ao responsável e o local de espera (visibilidade e segurança).
Mini-simulador: como registrar e escalar piora na sala de espera
Modelo de anotação curta (exemplo)
Horário: 14:10 — Reavaliação sala de espera. Paciente: dispneia. SpO2 84% AA (antes 88%), FR 32 (antes 28), fala palavras isoladas, sudorese fria. Iniciado O2 conforme protocolo, paciente colocado em posição sentada, monitorização contínua. Médico plantonista acionado às 14:12 para avaliação imediata. Motivo: piora respiratória/hipoxemia progressiva.Checklist de escalonamento (quando “não pode esperar”)
- Queda de saturação ou aumento importante de FR/esforço respiratório.
- Piora do nível de consciência, confusão, sonolência nova.
- Hipotensão, perfusão ruim (TEC prolongado, pele marmórea), síncope.
- Dor intensa/progressiva com sinais autonômicos (sudorese, palidez) ou sintomas associados.
- Vômitos repetidos, sangramento ativo, convulsão, comportamento violento com risco iminente.
Exercício rápido (aplicação)
Escolha um dos casos acima e escreva, em 4 linhas, uma comunicação para a equipe contendo: identificação do paciente, achados críticos, sua preocupação principal e o que você solicita agora. Em seguida, escreva uma anotação de reavaliação com horário e tendência (melhorou/piorou) usando dados objetivos.
